Справочник - детские болезни

НА ПРИЕМЕ У МИКОЛОГА

Слово «микология» происходит от греческих слов mykes — гриб и logos — учение. Так называется наука о грибах. Ранее микология являлась частью ботаники, а грибы рассматривались как низшие растения. К настоящему времени открыто более 100 тысяч видов грибов. Они широко распространены в нашем мире и выделены в отдельное царство, занимающее промежуточное положение между растениями и бактериями.
Микология стала отдельной наукой, она изучает распространение грибов, их биологию и значение для жизнедеятельности человека.

ЗНАЧЕНИЕ ГРИБОВ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

Грибы, в отличие от растений, не могут синтезировать питательные вещества, так как не имеют хлорофилла — зеленого пигмента. Поэтому они питаются готовыми органическими веществами. Грибы-сапрофиты питаются разлагающимися веществами и выполняют в природе роль санитаров. Так, самые известные шляпочные грибы в лесу участвуют в процессе почвообразования. Они насчитывают более 150 видов, многие из них съедобны. Но некоторые грибы ядовиты и при употреблении в пищу вызывают острое отравление. Это явление называется мицетизм. Лечение таких состояний производится в специальных центрах и требует введения противоядий, разных для каждого яда, содержащегося в грибах. В случае отравления грибами следует немедленно вызвать специализированную бригаду «скорой помощи» для проведения детокси-кационных мероприятий.

Грибы-паразиты питаются живыми органическими веществами и в зависимости от своего «любимого блюда» являются предметом изучения разных ветвей микологии:

• сельскохозяйственная микология изучает грибы, вызывающие болезни растений;
• ветеринарная — грибы, являющиеся причиной заболеваний животных;
• медицинская — биологию патогенных для человека грибов.

Некоторые виды грибов используются во многих отраслях промышленности:
в хлебопекарной, в пиво- и виноделии, сыроварении, в фармакологии, например при производстве антибиотиков, ферментов и витаминов. Эти грибы не являются болезнетворными и применяются как продуценты необходимых и полезных для человека продуктов и химических соединений.

Так что грибы играют в нашей жизни и в медицине в частности очень большую роль.

ГРИБЫ-ПАРАЗИТЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ОНИ ВЫЗЫВАЮТ

Из всего многообразия грибов патогенными для человека являются всего лишь около 100 видов. Это микроскопические грибы, размерами больше бактерий. В отличие от бактерий, они хорошо защищены от воздействия факторов внешней среды и хорошо приспосабливаются.

По строению грибы можно разделить на две группы — нитчатые (или плесневые, или мицелиальные) и дрожжевые. Первые имеют строение в виде нитей, вторые — в виде округлых клеток.

Плесневые грибы широко представлены в окружающей среде. Это всем известная плесень на продуктах, например на хлебе, сыре, варенье. Нитчатые, плесневые грибы (Аспергиллы, Пенициллы, Мукор и др.) растут на поверхности питательного субстрата. Они размножаются вегетативно в присутствии кислорода, образуют пленку, а при благоприятных условиях — и «пушок», который является спороносящим элементом гриба.

Споры — это «семена» гриба. Такие споры созревают и выбрасываются в окружающую среду, попадая на другие субстраты. Из одной споры гриба в течение двух недель образуется «точка» плесени, быстро разрастающаяся по окружности, дающая новый «пушок», и цикл повторяется. Растущая плесень берет из субстрата питательные вещества, а в него отдает продукты своей жизнедеятельности — грибные яды — микотоксины. Эти ядовитые, токсические вещества не разрушаются при кипячении или нагревании продукта. Попадая в организм человека и животных, они могут вызвать хроническое отравление — микотоксикоз.

Токсины (яДы) гриба накапливаются в печени и могут вызывать ее поражение. Кроме того, могут пострадать почки и даже генетический аппарат человека. Поэтому не рекомендуется употреблять в пищу заплесневелые продукты питания, а также печень животных, в которой скапливаются не только микотоксины, но и другие токсические вещества.

Следует отметить, что, кроме микотоксинов, в патологии человека важны и другие элементы плесневых грибов — споры. Внешне безобидный «пушок» способен выделять в воздушную среду огромное количество семян-спор. Конечно, большее значение имеют не столько плесневые грибы, растущие на продуктах питания, сколько грибы, живущие на стенах внутри и снаружи домов и на деревьях. Осенью и весной, в теплую, влажную погоду отмечается активное размножение и спороно-шение грибов. Большое количество спор, невидимых для глаза, вместе с частицами пыли попадает в дыхательные пути и в зависимости от размеров спор проникает в носовые пазухи и ходы, в крупные, средние и мелкие бронхи и бронхиолы и даже глубоко в легкие. Споры грибов могут быть причиной микоаллергозов, вызывая у лиц, предрасположенных к аллергическим заболеваниям, насморк, кашель и даже бронхиальную астму. У особо ослабленных людей такие споры могут вызвать и грибной инфекционный процесс — микоз: воспаление уха (отит), придаточных пазух носа (синусит), бронхит, пневмонию. В зависимости от рода грибов патологический инфекционный процесс называется аспергиллезом, пенициллезом, муко-розом.
Таким образом, грибы могут вызвать у человека самую разнообразную патологию — инфекцию (микоз), аллергию (микоаллергоз), хроническое отравление своими токсинами (микотоксикоз) и острое отравление ядовитыми грибами (мице-тизм).

Кроме того, есть еще важное состояние человека, связанное с грибами, — мико-носительство — носительство грибов в организме человека, которое никак не проявляется и не сопровождается инфекционным процессом.

Миконосительство возможно только по отношению к дрожжевым грибам Кандида. Носительство плесневых грибов в организме человека невозможно, их обнаружение у человека свидетельствует о патологическом процессе.

Грибы рода Кандида живут только у человека — на слизистых оболочках полости рта и кишечника. Человек — основной «резервуар» этого вида грибов в природе. Человек и гриб сосуществуют довольно мирно: пока человек имеет сильную систему защиты, гриб «спит», никак себя не проявляя. Это состояние и является «миконосительством», или «кандиданосительством».

Если же в организме человека происходят поломки системы защиты или имеется возрастная физиологическая незрелость иммунитета, гриб может проявиться довольно агрессивно и вызвать инфекционный процесс — «кандидоз» .

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ

Первыми из микроскопических грибов, с которыми встречается ребенок при рождении, являются грибы Кандида. Дело в том, что у беременной женщины, готовящейся стать маТерью, слабеют системы защиты, меняется структура покровных тканей: кожи, слизистых оболочек — именно потому, что организм готовится к родам. Кандида сразу проявляет свои агрессивные свойства и вызывает патологический процесс в области родовых путей. Поэтому ребенок, проходя через родовые пути, может уже в родах инфицироваться грибами Кандида: на первой неделе жизни у новорожденного может появиться так называемая молочница — кандидоз слизистых оболочек полости рта — в виде творожистых белых налетов на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Этот процесс, как правило, временный и заканчивается в течение первого месяца жизни даже без всякого лечения: так ребенок знакомится с окружающим миром, в том числе и с микромиром, «заселяется» различными микроорганизмами, при этом оставляет только те микроорганизмы, которые будут необходимы в дальнейшей жизни. В случаях, если ребенок родился раньше срока, болел с рождения, получал антибактериальную терапию, процесс нормального «заселения» «полезными» микроорганизмами нарушается и длительная, рецидивирующая молочница может длиться долго и не поддаваться лечению. Она будет отражать слабость защитных сил ребенка.

Следует отметить, что при повреждении кожных покровов у новорожденного ребенка могут развиться очаги поражения грибами Кандида. Чаще микотическое воспаление появляется в местах естественных складок, в области опрелостей и мок-нутия. Здоровая кожа способна «очиститься» от грибов в течение 15 минут, поврежденная этого сделать не может, и гриб будет проявлять свои агрессивные свойства в месте повреждения.

Кандида также участвует и в процессе «заселения» кишечника микроорганизмами.

В течение первого месяца жизни происходит «заселение» стерильного кишечника ребенка теми микробами, с которыми он встречается в окружающем его пространстве. Поэтому очень важна роль грудного вскармливания, так как грудное молоко помогает ребенку «выбрать» и оставить в кишечнике только те микроорганизмы, которые необходимы. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, родившиеся раньше срока либо имеющие на первом месяце жизни различные заболевания, «заселяют» свой кишечник различными условно патогенными микроорганизмами — стафилококками, стрептококками и дрожжевыми грибами. Результатом этого процесса является изменение характера стула — поносы или, наоборот, запоры, появляются слизь и зеленая окраска стула. У ребенка возникают колики, он плачет, сучит ножками, из-за частого и жидкого стула кожа вокруг заднего прохода, на ягодицах и в паховой области поражается. Особенно этому способствуют памперсы. Они создают благоприятную среду для роста грибов. «Парниковый эффект» памперсов — теплая, влажная среда, питательные вещества в каловых массах и поврежденная первоначально кожа. Почему бы грибам Кандида не размножаться?

Таким образом, у детей на первом месяце жизни могут отмечаться кандидоз слизистых оболочек, кожи и кишечника, которые могут иметь как преходящий характер, так и стать постоянным тяжелым заболеванием, требующим лечения у специалиста — врача-миколога.
В грудном возрасте у здорового малыша, особенно находящегося на грудном вскармливании, кандидоз развиться не может. Если же молочница, впервые появившаяся в 2—3 месяца и старше, сразу после лечения вновь и вновь рецидивирует, это следует расценивать как сигнал неблагополучия и повод для обращения к специалисту. Если же быстро обратиться к врачу не представляется возможным, то до обследования такому ребенку нельзя делать прививки. Рецидивирование молочницы, как правило, свидетельствует о незрелости или нарушении системы иммунитета, особенно со стороны местной системы защиты слизистых оболочек. Сделанная без предварительного обследования прививка не даст желаемого результата: иммунитет к прививаемой инфекции не выработается, а кандидоз может распространиться. Такие дети должны обследоваться не только у миколога, но и у иммунолога.

Рецидивирующая молочница полости рта у детей грудного возраста может быть причиной поражения ногтей на руках. Это случается у детишек, которые предпочитают соске свой палец: ногтевая пластинка деформируется, утолщается, околоногтевой валик краснеет, из-под него выделяются белые творожистые массы.

В этом возрасте также может возникнуть особое воспаление кожи, обусловленное грибами Кандида, с типичной локализацией в перианальной области. Возникновение заболевания зависит от ухода за ребенком, ношения памперсов и состояния микрофлоры кишечника.
Для дисбактериоза кишечника с преимущественным ростом грибов Кандида характерны запоры. У детей с этой патологией может развиться также поражение мочевых путей грибами Кандида: у девочек — кандидозный вульвит, у мальчиков — баланопостит (в области отверстия мочеиспускательного канала появляются краснота и белые творожистые налеты). Эти явления могут не беспокоить ребенка, но иногда они сопровождаются зудом и болями при мочеиспускании. В этих случаях также следует обратиться к врачу-микологу.

В более старшем возрасте грибы Кандида реже вызывают инфекционную патологию, но могут быть причиной аллергических заболеваний. Носительство грибов в кишечнике, которое вполне контролируется подросшим и окрепшим организмом ребенка, является причиной так называемой эндогенной (внутренней) сенсибилизации. Кандида представляет собой целый комплекс белковых и углеводных аллергенных субстанций, которые у лиц, предрасположенных к аллергии, могут вызывать или поддерживать аллергическое поражение кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Поэтому дети с аллергическими заболеваниями должны проходить комплексное обследование, в том числе и на предмет возможной канди-доаллергии.

С возрастом контакты ребенка с различными аллергизирующими веществами и микроорганизмами расширяются. Контакт с плесневыми грибами может стать причиной экзогенной (внешней) сенсибилизации и явиться основой для развития аллергического заболевания наряду с другими аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми, эпидермальными и т. д.). Если больной ребенок живет в сыром помещении, где стены покрыты плесенью, или обострения заболевания происходят осенью и весной, когда обсемененность воздуха спорами плесневых грибов наибольшая, необходимо провести обследование и на микоаллергоз.

Если ребенок очень любит животных и возится с кошками и собаками во дворе, нужно помнить о возможных заболеваниях кожи, вызываемых грибами, передающимися от животных. Эти болезни могут передаваться и от больных детей. Это тоже плесневые грибы, но их «резервуаром» являются домашние животные и человек. Они вызывают такие заболевания, как микроспорию, при которой поражаются волосистая часть головы и гладкая кожа, трихофитию, возбудители которой поражают и ногти, и волосы, и гладкую кожу, и эпидермофитию с поражением ногтей и гладкой кожи.

Микроспория — лишай — развивается у ребенка при контакте с больным животным или с больным ребенком. В месте контакта (руки, лицо, ноги) возникает один или несколько округлых очагов, быстро растущих по окружности, четко очерченных, с возвышающимися, шелушащимися краями. Иногда очаги выглядят как несколько колец, вставленных в одно. В области волосистой части головы аналогичные очаги сопровождаются поражением волос и их обломом в виде «пеньков». Очаги сливаются и быстро разрастаются концентрическими кругами.

Трихофития также характеризуется очаговым и более глубоким поражением кожи. Очаги на волосистой части головы сопровождаются обломом волоса у корня. В народе это заболевание называют «стригущий лишай». При трихофитии могут также поражаться кожа стоп и ногти.

Эпидермофития — заболевание с характерным поражением кожи стоп в виде шелушения и мокнутия, сопровождающегося сильным зудом. При заболевании ногтей отмечается краевое вовлечение ногтевой пластинки без повреждения околоногтевого валика. Это отличает эпидермофитию и трихофитию от кандидоза.

Следует отметить, что в зонах с жарким климатом (страны Африки, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии) в почве находятся плесневые грибы, относящиеся к особо опасным видам, так как они способны вызвать заболевание при первом же контакте с человеком. По названию грибов и районам их распространения эти заболевания называются североамериканский и южноамериканский бластомикоз, гистоплазмоз и др. Эти грибы размножаются спорами, как и другие мицелиальные (плесневые) грибы. Во время пылевых бурь споры разносятся по воздуху и, попадая в верхние дыхательные пути, вызывают инфекционный процесс. Серьезность заболевания зависит от защитных сил организма: человек с сильным иммунитетом может переболеть в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ), у более слабых могут развиться бронхит, пневмония и даже более тяжелые формы болезни. Иногда грибы могут проникнуть через поврежденную кожу стоп из почвы при хождении босиком, вызывая местное поражение кожи и увеличение лимфатических узлов. Иногда споры, находящиеся на листьях растений, могут попасть в полость рта и быть причиной поражения пищеварительного тракта.

Хотя эта проблема для жителей нашей страны в настоящее время и не столь актуальна, однако некоторые семьи с детьми выезжают на отдых в страны с жарким климатом и могут быть инфицированы этими грибами.

С КАКИМИ ЖАЛОБАМИ И КУДА НУЖНО ОБРАЩАТЬСЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПАТОЛОГИЮ ВЫЗВАННУЮ ГРИБАМИ

В кожно-венерологических диспансерах (КВД) есть врач-миколог. Это специалист по кожным заболеваниям, вызванным плесневыми (микроспория, трихофития, эпидермофития) и дрожжевыми грибами (кандидоз кожи). К микологу необходимо обращаться при описанных выше изменениях на коже, на волосистой части головы, ногтевых пластинках.
В Санкт-Петербурге существует научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П. Н. Кашкина при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в котором осуществляется амбулаторный прием специалистов-микологов: педиатра, терапевта, гинеколога, дерматолога, а также врача-иммунолога и аллерголога с последующим иммунологическим и аллергологическим обследованием. Это важно как для диагностики различных аллергических заболеваний, так и для выявления иммунодефицитного состояния ребенка.

В Москве существует городской центр глубоких микозов при городской клинической больнице (ГКБ) № 81, в других городах аналогичных медицинских подразделений не существует.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ВРАЧОМ-МИКОЛОГОМ

При повреждении кожи, волос и ногтевых пластинок на исследование берут кожные, ногтевые чешуйки и частички волос. Для этого с места поражения осторожно соскабливают омертвевшие чешуйки кожи и ногтей, что совершенно безболезненно и безопасно.
Собранный материал отправляют в лабораторию, где его изучают под микроскопом, а часть материала засевают на специальные питательные среды.

Под микроскопом в чешуйках кожи и ногтей можно увидеть грибы — плесневые и дрожжевые, но нельзя с точностью сказать, какой именно гриб вызвал поражение. Однако уже это обследование в этот же день может помочь врачу в постановке диагноза: нахождение элементов гриба свидетельствует о его причастности к заболеванию. Характер элементов позволяет судить о принадлежности этих грибов к плесневым или дрожжевым, что оказывает влияние на выбор метода лечения.

На средах из собранного материала в течение 10—14 дней может вырасти гриб в виде одного или нескольких пятен-колоний. Колонии грибов изучаются под микроскопом, могут пересеваться на специальные среды, и по их росту на особых средах, а также по морфологическим признакам устанавливается принадлежность грибов к тому или иному роду и виду. Например, подтверждается заболевание кожи, вызванное дрожжевыми грибами, а именно — Кандида (род) альбиканс (вид).

Такая культуральная диагностика, когда в лаборатории выделяют чистую культуру гриба, позволяет оценить жизнеспособность и агрессивность гриба по его способности к размножению.

Микроскопическая и культуральная диагностика составляют основу микологического обследования. Аналогичному исследованию можно подвергнуть любой биологический объект: соскоб с языка, тампон из зева, носа, ушка, мокроту, мочу, кал и даже кровь и спинномозговую жидкость.

Кроме микологического исследования, врачу-микологу для уточнения характера процесса может потребоваться исследование крови (серологическое обследование). Это исследование сыворотки крови на наличие в ней особых белков — антител, вырабатываемых организмом ребенка против антигенов грибов. Это вспомогательный метод, но определение количества таких антител (так называемый титр антител) к антигенам выделенного культурально гриба может подтвердить и уточнить результаты микологического обследования, помочь врачу определить стадию процесса и силу ответной реакции организма ребенка на внедрение возбудителя. Так, например, если при выраженном поражении кожных покровов грибами выявляется низкое содержание защитных антител к обнаруженному грибу, это может свидетельствовать о слабой собственной защите ребенка от данного возбудителя и подсказать врачу необходимость внесения корректив в лечение.

Иногда врач-миколог назначает исследование на определение специфических аллергических антител в крови. Определяются специфические иммуноглобулины группы Е к Аспергиллам, Пенициллам, Мукору и другим плесневым грибам, а также к грибам Кандида. Постановка кожных проб с аллергенами грибов у детей проводится редко, так как это может спровоцировать обострение или ухудшение аллергического заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ГРИБАМИ

Лечение любых заболеваний должно проводиться только под контролем врача-специалиста, в данном случае — врача-миколога.

Существует большое количество лекарственных препаратов, которые избирательно действуют на грибы, причем одни препараты действуют на дрожжевые грибы, другие — преимущественно на плесневые. Все эти средства имеют те или иные побочные свойства, то есть могут оказывать повреждающий эффект на различные органы человека. Поэтому нельзя заниматься самолечением. Только врач-специалист может подтвердить наличие микотической патологии и грамотно назначить лекарства.

Лечение может быть местным (мази, кремы, примочки и т. д.) или общим (таблетки, свечи, инъекции).

Очень важно контролировать процесс лечения. Поскольку грибы растут в человеческом организме медленно, положительный эффект лечения виден не сразу, а исчезновение всех проявлений болезни не означает полного выздоровления. Оставшиеся элементы гриба могут дать начало новому росту и рецидиву заболевания. В связи с тем, что грибы хорошо приспосабливаются к неблагоприятным воздействиям среды, в том числе и к лечению антимикотическими средствами, при повторе заболевания ранее использовавшийся препарат может оказаться неэффективным.

Кроме того, грибы, вызывая патологию у ребенка, показывают, что в организме не все в порядке, есть поломки в иммунной системе. Здоровый ребенок не должен болеть микозом! Поэтому врач-миколог часто работает в сотрудничестве с врачом-иммунологом. Они вместе подбирают лечение в соответствии с выявленными нарушениями.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением грибковых заболеваний!

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К сожалению, не всегда возможно предупредить развитие микотической патологии профилактическими мероприятиями. Так, например, предрасположенность к аллергическим заболеваниям передается по наследству: ребенок рождается со склонностью давать аллергические реакции на самые обычные раздражители. В то же время споры плесневых грибов, так широко распространенные в природе, далеко не у всех предрасположенных к аллергии лиц вызывают заболевание.

Рекомендации переехать жить в другое место с более сухим климатом или переселиться в новый дом, где нет плесени на стенах, не всегда выполнимы. Но если у ребенка с бронхиальной астмой врач подтверждает микогенную сенсибилизацию, а обследование доказывает связь заболевания с грибами, растущими в доме, то, конечно, во избежание обострений лучше переехать с ребенком в другое, сухое помещение.

Развитие кожного поражения можно предупредить, соблюдая обычные гигиенические мероприятия: правильно ухаживать за кожей ребенка, не допускать развитие потницы, потертостей, опрелостей, следить за состоянием ногтей и околоногтевых валиков. Не следует держать ребенка круглосуточно в памперсах, их можно использовать только во время прогулок. Недопустимо оставлять памперсы на ребенке на всю ночь!

При рецидивировавши молочницы в полости рта или в области наружных половых органов необходимо сразу обращаться к участковому врачу. При расстройстве стула (поносах или запорах) также следует проконсультироваться с доктором. Иногда бывает необходима помощь специалиста-миколога.

Более старшим детям необходимо объяснить, что незнакомая собака или кошка может быть источником заразного заболевания, от которого придется избавляться очень долго (даже в течение нескольких месяцев), нельзя будет ходить в школу и общаться с друзьями, так как это заболевание заразно для других детей, и даже может потребоваться лечение в больнице. При заболевании микроспорией или трихофитией может поражаться не только кожа, но и волосы: они будут ломаться, выпадать, может развиться облысение. Но это не значит, что нужно совсем отказаться от дружбы с животными. Домашних животных необходимо периодически проверять, тогда они не будут представлять никакой опасности. А тем животным, которые живут на улице, можно помогать — приносить еду, но нельзя их гладить и обнимать.

Опасно ли для ребенка, если в семье кто-то из взрослых болен микозом стоп?

Микоз кистей и стоп с поражением ногтей (онихомикоз) вызывают грибы, объединенные в группу дерматофитов (любителей кожи — дермы) — эпидермо-фиты и трихофиты. Пораженность кожи этими грибами очень велика, и среди взрослого населения нашей планеты микозами стоп страдают около 80 процентов людей.

Грибы-дерматофиты вызывают заболевание только в том случае, если есть какое-либо первичное повреждение кожи кистей и стоп, например трещины, потертости, мозоли, повышенная потливость, плоскостопие и т. п.

У детей таких проблем бывает значительно меньше, поэтому даже если в окружении ребенка кто-то из взрослых болен микозом стоп, то совсем не обязательно, что ребенок заболеет. Однако, если у него повышенная влажность стоп, плоскостопие, он носит неудобную обувь, вызывающую потертости, то заболевание возможно. А так как первопричину бывает очень трудно ликвидировать, то и грибы с удовольствием живут и здравствуют на такой измененной коже стопы, несмотря на все лечебные мероприятия.

Поэтому крайне важно соблюдать правила личной гигиены в семье: не надевать обувь родителей, особенно на босую ногу, регулярно мыть ноги, вытирая их насухо. При повышенной потливости ног следует делать контрастные ванночки, меняя прохладную и горячую воду, летом ходить босиком, предупреждать развитие плоскостопия.

В заключение хочется сказать, что грибы, как и другие живые организмы, — часть природы. Они вступают во взаимодействие с человеком, и не всегда это взаимодействие оказывается нейтральным, иногда оно приводит к болезни. Но это неблагоприятное воздействие можно предупредить, поэтому не нужно бояться грибов. А если заболевание возникнет, то следует вовремя обратиться к специалисту — врачу-микологу.