medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Анестезиология-реаниматология
 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 4 1998

К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ НАРКОТИЧЕСКОГО И АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМОВ В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

Н.М. Федоровский, А.В. Смоляр
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Последние 5-7 лет в России (и, в частности, в нашей клинике) отмечен значительный рост числа хирургических больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. Указанный контингент характеризуется высоким риском осложнений в наркозе и, главным образом, в раннем послеоперационном периоде. Сопутствующие синдромы: печеночная и почечная недостаточность, иммунодефицит, астено-вегетативный или диэнцефальный синдромы, сердечно-сосудистая патология и т. п., а так же опасность развития абстинентного синдрома, - являются факторами, отягощающими лечение основного заболевания. В этой связи, проблема анестезиолого-реанимационного обеспечения данной категории больных является чрезвычайно актуальной.

Вопросы, требующие разрешения:

1. Какие оптимально-безопасные методы премедикации и анестезии применять при оперативных вмешательствах у лиц с наркозависимостью.
2. Пути профилактики наркотического абстинентного синдрома в послеоперационном периоде.
3. Какие дозы препаратов морфинового ряда можно применять для обезболивания в раннем послеоперационном периоде у наркоманов, не вступая в конфликт с традиционными административно-юридическими критериями.
4. Как предупредить развитие алкогольного и смешанного делирия в послеоперационном периоде.
5. Целесообразно ли применять инфузионно малые дозы алкоголя с целью предупреждения алкогольного делирия.

К сожалению, методики лечения абстинентного синдрома, разработанные наркоцентрами и наркодиспансерами, не совсем приемлемы для больных, состояние которых усугубляется хирургической травмой.

1. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ У НАРКОМАНОВ.

Наиболее трудную задачу анестезиологу приходится решать при операции больных с физической зависимостью к наркотику, ибо чем выше степень указанной зависимости - тем выше степень толерантности. Отсюда и неэффективность стандартной премедикации (1мл 2% промедола), высокий риск гемодинамических расстройств и психических реакций, развивающихся как "синдром отмены". Выход из положения при поступлении такого больного - установить вид наркотического препарата, которым пользуется больной, разовую и суточную дозу. По нашим наблюдениям 96% больных преимущественно зависимы к наркодепрессорам ЦНС.

Действие опиоидов на ЦНС и симптомы "отмены":
Во избежании синдрома отмены в предоперационном периоде - отменять опиоиды нельзя!

Т. к. в наличии у анестезиолога опиаты с коротким действием (омнопон, промедол, морфин) - введения должны быть частыми до 6-8 раз в сутки, комбинируемые с клофелином в дозе 0,5-0,6 мг/сут, диазепамом (в дозе выше стандартной).

Опыт лечения 14 больных, оперированных на органах брюшной полости и 7 на органах грудной клетки (лобэктомия - 3, торакоабсцессостомия - 11), показал, что тактика указанной выше предоперационой подготовки (от 24 до 48 часов) обеспечивала надежную профилактику "синдрома отмены".

Виды накотиков, употребляемых наркоманами: героин - 9, экстракт маковой соломки - 10, морфий - 2.

У 6 больных, использующих внутривенно экстракт маковой соломки, диагносцирована сопутствующая долевая пневмония, у 2-х - печеночная недостаточность, у 1-го - сепсис. Практически у всех больных отмечен клеточный иммунодефицит.

Больные оперированы под эндотрахеальным наркозом (НЛА). Вводный наркоз - 2% гексенал или тиопентал Na. Миорелаксация на интубацию и в процессе операции недеполяризующими миорелаксантами (тракриум, мивакрон). При гипотензии внутривенно вводили болюсно преднизолон 60-90 мг. При гипертензии - клофелин 0,1% - 0,1-0,2 мг. В послеоперационном периоде (1-е сутки) купирование болевого синдрома и профилактику наркотического абстинетного синдрома осуществляли комбинированным применением промедола, морфина и клофелина ~ 0,1 мг (при нормо- и гипертензии) через каждые 3 - 4 часа. В интервалах применялись у 7 больных трамадол гидрохлорид по 50 мг, у 9 - кеторолак по 30 мг, у 5 - оксадол (нефопам) - 20 мг на фоне гомеостазокорригирующей интенсивной терапии.

Достоверных различий в эффективности обезболивания при указанных выше комбинациях не выявлено (по бальной шкале интенсивности болей).

Спустя 10-16 часов после операции (следующий день) 17 больным в комплексе интенсивной терапии подключены методы активной детоксикации:

  • гемосорбция - 5;
  • обменный плазмаферез в объеме 800-1200 мл - 4;
  • непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови) - 8 по общеизвестной методике.
Активные методы детоксикации проводились с учетом показаний и противопоказаний с целью:

1. Снизить токсемию, обусловленную гнойно-воспалительной хирургической патологией.

2. Уменьшить дозозависимость к опиатам.

Результат: в последующие 3-7 суток потребность в наркотических анальгетиках снизилась (согласно бальной оценки боли, оценки психического статуса, симтомов абстиненции) - до 2-3 инъекций промедола в сутки. Полноценный анальгетический эффект достигался инъекциями агонист/антогониста трамадола (30 мг - 4 раза в сутки), клофелина (0,01% -1 мл - 3-4 р. сут.), у 8 на фоне инфузии контрикала до 20-30 тыс.ед./сут. Только у 2-х больных развился синдром абстиненции, купированный дополнительной дозой промедола 2% - 2,0, дормикума с повторным сеансом НЭХО крови.

II. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ - довольно частая сопутствующая патология хирургических больных. Анестезиологу-реаниматологу необходимо тщательно и деликатно собрать специфический анамнез (многие больные тщательно скрывают свою тягу к алкоголю), оценить габитус, обратить внимание на тремор, границы печени, биохимические "печеночные пробы". При этом, анестезиологические проблемы, как правило, относительно легко решаемы. И значительно сложнее - послеоперационные, когда возникают проблемы с дифференциальным диагнозом между алкогольным и интоксикационным или смешанным делирием. В этой ситуации основная задача реаниматолога - "уловить" микросимптоматику начинающегося делирия и провести превентивную профилактику. Когда делирий "в ходу" развития - купировать его гораздо сложнее, т. к. помимо психомоторного возбуждения проявляется нестабильность гемодинамики, развивается отек мозга и т. д. Опыт ведения 78 больных с отягощенным алкогольным анамнезом после операций на желудочно-кишечном тракте показал, что:
подключение гемосорбции в комплекс лечения хирургической эндотоксемии провоцирует развитие делирия;
наиболее целесообразно проведение НЭХО крови или НЭХО плазмы (из 39 наблюдениий ни в одном из случаев не наблюдали осложнений);
при первых же симптомах абстиненции (тремор, психоэмоциональное беспокойство, потливость, тахикардия и т. д.) - неплохо зарекомендовал себя метод инфузии 30-50 мл 96o этилового спирта на 500 мл 5-10% глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания крови (динамический контроль КЩС). Данный метод используют в своей практике практически все реаниматологи, однако, официального признания он не имеет. (Видимо, в свете борьбы администраторов с алкоголизмом).

При развивающемся алкогольном или смешанном делирии для купирования психомоторного возбуждения, галлюцинаций, по нашему мнению, целесообразно применение барбитурового наркоза, оксигенотерапии и немедленное подключение в комплекс интенсивной терапии эфферентных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, НЭХО плазмы, НЭХО крови).

Действие Симптом "отмены"
Эйфория Депрессия
Вялость Повышенная возбудимость, раздражительность
Анальгезия Гиперальгезия
Гипотензия Гипертензия
Брадикардия Тахикардия
Запор Диарея

 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 
Дата документа: 1999
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Анестезиология-реаниматология