Опубликовано в журнале:
Медицинский вестник »» Избранные статьи »» №23 2001

ПЕЧАЛЬНОЕ ЛИДЕРСТВО. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

В настоящее время в педиатрии сформировался целый раздел - пульмонология детского возраста. У его истоков в нашей стране стояли такие крупные педиатры, как В.И. Молчанов и Ю.Ф. Домбровская, М.С. Маслов и С.П. Борисов, внесшие в учение о легочных болезнях у детей неоценимый вклад. Постоянное внимание к бронхолегочным заболеваниям объясняется тем, что многие из них в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и даже показатели младенческой смертности. По статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, болезни органов дыхания постоянно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков.

Следует отметить, что в современных условиях нозологический диагноз формулируется по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" X пересмотра (МКБ-Х). Согласно ей, заболевания бронхолегочной системы представлены не только в классе "Болезни органов дыхания", но и в ряде других разделов этой классификации.

Легочная патология у детей имеет свои возрастом обусловленные характерные черты. Чрезвычайно важна проблема бронхолегочных заболеваний у новорожденных. В разделе "Неонатальная пульмонология" большое внимание заслуживает респираторный дистресс-синдром, обусловленный различными поражениями легких (гиалиновые мембраны, ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром, массивные аспирации, внутриутробные пневмонии). В механизмах поражений легких у новорожденных, особенно недоношенных, существенное значение имеют незрелость бронхолегочных структур, недостаточность сурфактанта, метаболические нарушения.

Важное значение имеет бронхолегочная дисплазия, возникающая в результате повреждения легочной ткани, в частности при осложнениях искусственной вентиляции легких (баротравма, повышенные концентрации кислорода). В дальнейшем у таких детей к 3-4 годам нередко возникают рецидивирующие и хронические болезни легких. Поэтому бронхолегочная дисплазия - проблема не только неонатологии.

Одна из насущных проблем пульмонологии детского возраста - пневмония. Возбудители ее, как известно, многообразны. В Х "Международной статистической квалификации" пневмония кодируется по ее этиологии.

Выбор и назначение антимикробных средств с учетом чувствительности к ним возбудителей пневмонии требует хорошо оснащенных бактериологических лабораторий.

В целом большие перспективы в педиатрии открывает клиническая фармакология, ставящая лекарственную терапию на научную основу. Изучение закономерностей всасывания, распределения, метаболизма антибиотических препаратов в организме сделало возможным математически моделировать фармакокинетику антибиотиков. Моделирование фармакокинетики позволяет поддержать концентрацию препарата на заданном уровне, свести до минимума его побочные эффекты и таким образом оптимизировать режимы антибиотикотерапии.

Если проблема пневмонии у детей - проблема общепедиатрическая, то предупреждение, диагностика и лечение хронических болезней легких принадлежность собственно пульмонологии, как специализированной клинической дисциплины. Хроническая патология легких у детей включает различные группы заболеваний:

  • инфекционно-воспалительные болезни легких;
  • врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
  • наследственные болезни легких;
  • поражения легких при других наследственных заболеваниях;
  • аллергические болезни легких.
Следует заметить, что многие вопросы, касающиеся хронических заболеваний легких у детей, остаются дискуссионными. Это касается, прежде всего, проблемы хронической пневмонии и хронического бронхита. В педиатрической клинике на протяжении последних десятилетий широко использовался диагноз "хроническая пневмония". Это понятие имело широкое толкование и, по существу, поглотило другие формы хронических воспалительных заболеваний легких. В настоящее время понятие хронической пневмонии у детей получило более ограниченное толкование.

Согласно принятому на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве (1995) определению, хроническая пневмония у детей имеет в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождается рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что хроническая пневмония как нозологическая форма не представлена в Х Международной классификации.

Зато в ней значатся различные варианты хронического бронхита: простой, слизисто-гнойный, смешанный и др. Заметим, что до последнего времени многие педиатры рассматривали хронический бронхит только как признак других бронхолегочных заболеваний. Однако мы, как и многие другие клиницисты, считаем, что хронический бронхит у детей правомерно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму. И он нашел свое место в классификации, принятой на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве.

Наиболее тяжелой формой хронического бронхита является облитерирующий бронхиолит. Наши наблюдения показали, что облитерирующий бронхиолит может в чрезвычайно короткие сроки привести к формированию эмфиземы легких - тяжелой формы хронической обструктивной патологии, проблема которой чрезвычайно актуальна в педиатрии.

Основу формирования хронических воспалительных заболеваний легких нередко составляют пороки развития бронхолегочной системы. Они выявляются у 8-10% больных с хроническим бронхолегочным процессом и клинически обычно проявляются после наслоения инфекции.

Другая серьезная проблема пульмонологии - поражения легких наследственного характера. По материалам нашей клиники, наследственная патология выявляется у 5-6% госпитализированных больных. Это моногенно наследуемые болезни легких (первичная цилиарная дискинезия, идиопатический диффузный фиброз легких, гемосидероз легких, легочный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, семейный спонтанный пневмоторакс). Помимо того, встречаются наследственные заболевания, при которых с большим постоянством поражается бронхолегочная система (муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния). Они объединены в МКБ-Х в класс болезней эндокринной системы и нарушений обмена веществ, а также болезней крови, кроветворных органов и нарушений, вовлекающих иммунные механизмы. Все это показывает, сколь многообразна и сложна хроническая бронхолегочная патология у детей.

Важнейшей проблемой педиатрической пульмонологии является также проблема аллергических болезней легких. В их числе бронхиальная астма, аллергический бронхит, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез. Среди этих заболеваний по своей распространенности, тяжести и опасности для жизни больных лидирует бронхиальная астма. В последние годы значительно увеличилось число детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой. По данным официальной статистики, их число превышает четверть миллиона человек. Однако и эти цифры нельзя считать полными. При стандартизованных эпидемиологических исследованиях по международной программе изучения астмы и аллергии, проведенных сотрудниками нашей клиники, показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей достигают 7-8%.

Сейчас общепризнано, что в основе бронхиальной астмы как хронического заболевания лежит аллергическое воспаление бронхов. Бронхиальная астма - классическое и в высшей степени антигенспецифическое заболевание. Способность к выработке специфических аллергических антител, как и уровень общего сывороточного IgE, находится под строгим генетическим контролем. И в мире сейчас ведутся поиски генов, мутантные формы которых определяют развитие атопии. По данным нашей клиники, в семьях, в которых бронхиальная астма просматривается в нескольких поколениях, встречаются положительные ассоциации заболевания с определенными гаплотипами HLA. Познание генетических механизмов возникновения бронхиальной астмы, несомненно, ведет к новому пониманию природы заболевания и позволит продвинуться вперед на пути ее предупреждения и терапии.

Вместе с тем бронхиальная астма у детей, как и все аллергические заболевания легких, экологически обусловлена и провоцируется неблагоприятными внешнесредовыми воздействиями. В перечне причинных факторов важнейшее значение имеют бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, а также промышленные химические аллергены. Таким образом, генетически детерминированная атопия является необходимым, но еще недостаточным условием для возникновения бронхиальной астмы. Для этого необходимо и воздействие факторов среды обитания.

Проблема бронхиальной астмы в настоящее время - проблема мирового значения. Всемирная организация здравоохранения и Национальный институт здоровья США разработали рекомендательный доклад "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия". Этот документ был взят как базовый группой ведущих наших специалистов в области педиатрической астмологии для разработки отечественной Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (1997). И в ней, по существу, представлены стандарты диагностики и лечения. Разумеется, все рекомендации этой, как и любой другой программы практикующие врачи должны использовать с учетом собственного клинического опыта и творческого мышления.

Следует подчеркнуть, что достижения в педиатрической пульмонологии неотделимы от прогресса в лекарственной терапии, главной задачей которой является уменьшение и ликвидация инфекционного или аллергического воспаления.

Нельзя не отметить, что хронические заболевания легких у детей становятся иногда причиной их инвалидизации. Отсюда вытекает важность организации и расширения деятельности реабилитационных центров, специализированных пульмонологических санаториев.

В 1999 году приказом Минздрава РФ на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии был создан детский научно-практический пульмонологический центр. Определены конкретные направления его деятельности, касающиеся, в частности, руководства региональными центрами, повышения квалификации педиатров в области пульмонологии. Годом ранее Комитет здравоохранения города Москвы учредил на базе того же института и детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского детский городской пульмонологический центр с широким кругом практических задач. Подготовке специалистов в области педиатрической пульмонологии способствует также деятельность врачебных обществ - Союза педиатров России, Российской ассоциации педиатрических центров, Всероссийского научного общества пульмонологов, секций пульмонологии, региональных обществ детских врачей.

Последние годы характеризуются тесным сотрудничеством педиатров и терапевтов, врачей других специальностей, занятых проблемами бронхолегочной патологии. Это закономерно, ибо хронические заболевания легких, начавшись у детей, обычно продолжаются у пациентов в зрелом возрасте. Следовательно, достижения в пульмонологии детского возраста могут иметь значение и для клинической медицины в целом.

Самуил КАГАНОВ, профессор Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Надежда РОЗИНОВА, главный научный сотрудник института, доктор медицинских наук

Total Execution Time: 3.7918090820312 ms