medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Интенсивная терапия, анестезия и реанимация »» Фулсед
 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 4 '2005

Тактика интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

М.И. Неймарк, В.Ю. Геронимус.
МУЗ «Родильный дом № 1», г. Барнаул.

The authors examined the principles of treatment and anesthetic management in patients with severe preeclapsia and eclapsia. There were 20 pregnant women on 25 and 39 weeks of gestation, two of them had the eclapsia. A new midozolam Fulsed (Ranbaxy) was used as a sedative medicine for treatment, preparation to labor and anesthetic management. According to findings, the authors drew a conclusion that Fulsed may be used in patients with preeclapsia and eclapsia.

Рассмотрены принципы ведения больных и анестезиологическое обеспечение при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Под наблюдением находилось 20 беременных при сроке гестации 25-39 недель, у двух из них были все проявления эклампсии. В качестве седативного компонента при лечении, подготовке к родоразрешению и анестезиологическом пособии использовался новый мидазолам «Фулсед» компании «Ranbaxy». На основании полученных данных авторы делают вывод о возможности использования данного препарата у больных с преэклампсией и эклампсией.

Преэклампсия и эклампсия являются одним из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода. Они занимают одну из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Так, удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10 до 20%, а среди причин материнской и перинатальной смертности составляет соответственно 21,3% и 12,1%.

 Целью настоящего исследования явилось определение тактики ведения, интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с тяжелой преэклампсией, эклампсией, а также изучение возможности использования нового мидазолама «Фулсед» компании «Ranbaxy» в качестве седативного компонента.

Материалы и методы: Было обследовано 20 беременных в возрасте 19-35 лет с тяжелой преэклампсией при сроке гестации 25-39 недель, у которых в качестве седативного компонента при лечении и родоразрешении был использован фулсед. Двое из них поступили в клинику при уже развившемся приступе эклампсии. Центральная гемодинамика оценивалась с помощью эхокардиографии, мониторировались частота сердечных сокращений, артериальное давление, конечно-диастолическое давление, частота дыхания, сатурация кислорода, состояние плода оценивалось с помощью кардиотокометрии и допплерометрии,  оценка новорожденных проводилась по шкале Апгар.

Результаты и их обсуждение:  Мы рассматриваем преэклампсию как синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений.

Эклампсия – это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой.

Единственным этиопатогенетическим лечением преэклампсии является родоразрешение. К сожалению, выбор срока и метода родоразрешения часто является непростой задачей, связанной с желанием пролонгировать беременность до жизнеспособности плода с одной стороны и опасностью возникновения осложнений преэклампсии, с другой. Поэтому принципиально важным в данной ситуации мы считаем тесное взаимодействие между акушерами, анестезиологами и неонатологами.

Экстренное родоразрешение без необходимой подготовки значительно увеличивает риск акушерских и анестезиологических осложнений. На основании литературных данных и собственного опыта мы считаем, что подготовка к родоразрешению при эклампсии должна занимать около двух часов, за исключением тех осложнений, которые требуют немедленного родоразрешения, тяжелая преэклампсия позволяет увеличить срок подготовки до двух суток и более при стабилизации состояния.

Нами принята следующая тактика ведения данных пациентов:

  • Предупреждение (и) или купирование судорог,
  • Восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гипоксии и ацидоза,
  • Нормализация гемодинамики,
  • Профилактика осложнений.

    Препаратом выбора при лечении преэклампсии и эклампсии является сульфат магния, вводимый в концентрации 25%, первоначальная доза составляет 5-6 грамм сухого вещества в течение 15-20 минут, затем поддерживающая доза 2 г/ч.  Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводилось еще 2-4 грамма сульфата магния в течение 3-5 минут и бензодиазепин короткого действия фулсед в начальной дозе 0,03-0,3 мг/кг, поддерживающая дозировка составляла 0,03-0,2 мг/кг/ч. При сохраняющихся судорогах больные переводились на искусственную вентиляцию легких.

    Проводимая нами седативная терапия мидазоламом направлена на устранение тревожности, дискомфорта, лечение и профилактику судорог. Мы считаем, что седация, покой, лечебно-охранительный режим, создаваемые препаратами группы бензодиазепинов не потеряли своей актуальности. До появления мидазолама данная проблема решалась с помощью жирорастворимого бензодиазепина реланиума. Известные его недостатки ограничивают использование препарата.. Водорастворимость мидазолама позволяет с большой точностью титровать эффект от легкой седации до глубокого сна без угнетения дыхания и нарушения функций сердечно-сосудистой системы. К другим достоинствам препарата относится быстрое начало действия (наступление седации через 50 сек после внутривенного введения),  заранее известная длительность действия (через два часа концентрация препарата составляет 5% от исходного уровня), отличная местная переносимость. Данная тактика сочетания магнезиальной и седативной терапии способствовала купированию экламптических судорог у всех беременных и предотвратила их развитие у пациенток с тяжелой преэклампсией. Кроме того, быстрый период полувыведения позволил избежать нежелательного влияния на плод и новорожденного при последующем родоразрешении.

    Важным аспектом терапии преэклампсии и эклампсии является управление гемодинамикой. У всех беременных установлен гипокинетический тип гемодинамики с высокими показателями общего периферического сопротивления сосудов. Это позволяло считать препаратом выбора клофелин и нифедипин в терапевтических дозировках. В случае недостаточной эффективности, в комплекс антигипертензивной терапии включали нитропруссид натрия. Не  следует снижать диастолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст., так как это позволяет поддерживать нормальный уровень мозгового и маточно-плацентарного кровотока.

    Инфузионная терапия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией на фоне гиповолемии, интерстициальной легочной гипергидратации, сниженного онкотического давления плазмы и увеличения проницаемости капилляров представляется достаточно серьезной проблемой. Поэтому необходим мониторинг центрального венозного давления, конечно-диастолического объема. Препаратами выбора при данной ситуации считаем гидроксиэтилкрахмал (Стабизол) и кристаллоидные растворы.

    Обе беременные с эклампсией были родоразрешены путем операции кесарево сечение в течение двух часов. Методом анестезиологического пособия в одном случае была выбрана спинномозговая анестезия, в другом -  эндотрахеальная анестезия. Условием для проведения регионарных методик анестезии является надежный контроль судорожной активности, отсутствие симптомов неврологического дефицита, наличие сознания у пациентки, отсутствие тромбоцитопении и других нарушений свертывающей системы крови.  Спинномозговая анестезия была проведена по общепринятой методике. Обязательным условием ее проведения является эластичное бинтование ног, проведение преднагрузки препаратом гидроксиэтилкрахмала в количестве 500 мл, профилактика аортокавальной компрессии. В качестве седативного компонента после извлечения плода использовался фулсед в дозе 3-5 мг. При проведении общей анестезии необходимо помнить о возможном отеке верхних дыхательных путей, артериальной гипертензии при интубации трахеи. С целью ее профилактики перед индукцией мы проводили аппликацию ротоглотки спреем лидокаина. В послеродовом периоде роженице потребовалась продленная ИВЛ в течение 8 часов до стабилизации состояния, проводимая по общепринятым принципам. С целью седации и адаптации с аппаратом был применен Фулсед в дозе 0,03-0,2 мг/кг/ч. 

    Восемнадцать рожениц были родоразрешены в течение двух-пяти суток. Причем тактика родоразрешения определялась в зависимости от акушерской ситуации, состояния беременной и плода. При самопроизвольном родоразрешении (девять женщин) методом обезболивания стала продленная эпидуральная анальгезия с использованием 0,125% раствора наропина и 50-10 мкг фентанила. В качестве седативного компонента, при необходимости, использовался фулсед в количестве 5 мг, вводимы за 2 и более часа до предполагаемого родоразрешения. Остальные беременные были родоразрешены оперативным путем под спинномозговой или эпидуральной анестезией.

    В послеродовом и послеоперационном периоде все роженицы продолжали получать сульфат магния в дозе 1,0-2,0 грамма в час и седативную терапию фулседом в поддерживающей дозировке ( в течение первых часов). Критерием отмены магнезиальной терапии считали прекращение судорог, отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС, нормализация АД и почасового диуреза. 

    Все дети родились живыми с оценкой по шкале Апгар 5-8 балов, причем ни у одного из новорожденных не наблюдалось признаков медикаментозной депрессии, а тяжесть состояния была обусловлена внутриутробной гипоксией, синдромом задержки развития плода и сроком гестации. У одной роженицы с эклампсией в 25 недель новорожденный умер в течение 1 часа.

    Таким образом, выбранная тактика ведения беременных, рожениц и родильниц с тяжелой преэклампсией и эклампсией позволила избежать осложнений у женщин, материнской смертности, минимизировать перинатальные потери.

    Седация является неотъемлемым компонентом терапии тяжелых форм преэклампсии и анестезиологического обеспечения родоразрешения. По нашему мнению она может быть успешно достигнута с помощью бензодиазепина короткого действия Фулседа.

    Литература

  • Зильбер А.П. Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск,  Издательство Петрозаводского университета. -   1997г.
  • Бахман Б. – Мененга Акушерское обезболивание – современные концепции, побочные действия и осложнения. // Освежающий курс лекций. – Выпуск № 6. – Архангельск, 2000
  • Варасси Дж., Марсили И. Анестезия и анальгезия в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 9-й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим; - Архангельск; Тромсе, 1994.
  •  Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклмапсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, Издательство «ИнтелТек». – 2002г.
  • Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. Санкт-Петербург, Издательство «Диалект». – 2004г.
  • Дж.Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология. Москва, Издательство «Бином». – 2001г.
  • William E. Hurford Clinical Anesthesia Prosedures of Massachusetts General Hospital/ - 2002г.
  • Фулсед - Досье препарата

     Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 
    Дата документа: 2006
    medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Интенсивная терапия, анестезия и реанимация »» Фулсед