medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Интенсивная терапия, анестезия и реанимация »» Фулсед
 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
"ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ" - 3 / 2005 г

Эффективность и безопасность Фулседа, как средства премедикации и интраоперационной седации.

Эпштейн С.Л., Шабловская И.А.
Центр эндохирургии и литотрипсии. Москва, 2005


Реферат:

У 80 пациентов была оценена эффективность и безопасность водорастворимого бензодиазепина фулседа, как средства премедикации  перед оперативным вмешательством (n=40) или эндоскопическим исследованием толстой кишки (n=20), и седации во время операций на сосудах ног, проводимых под спинальной и спинальноэпидуральной анестезией (n=20). Пациентам хирургического и гинекологического профиля фулсед вводили внутримышечно в средней дозе 0,1 мг\кг за 30 минут до поступления в операционную. Седацию пациентов, оперируемых под спинальной и спинальноэпидуральной анестезией осуществляли фулседом, инфузируемым со скоростью 0,05-0,1 мг\кг\час. Премедикацию перед колоноскопией осуществляли внутримышечным введением фулседа в средней дозе 0,05 мг\кг за 30 минут до начала исследования.

Во всех случаях уровень седации был оптимальным, в значительном проценте наблюдений зафиксирована антероградная амнезия. Интраоперационная седация обеспечивала хороший психологичесий и позиционный комфорт.Сердечно-сосудистая и дыхательная системы функционировали стабильно, метаболических нарушений не отмечено. Не было зарегистрировано каких-либо осложнений и побочных реакций.

Efficacy and safety of the water-soluble benzodiazepine Fulsed were assessed in 80 patients. Fulsed was used for premedication in patients before surgical operations (n=40) or colonoscopy (n=20) and for sedation in patients during vascular surgery under spinal or spinal-epidural anesthesia (n=20). In surgical and gynecological patients Fulsed was administered at the dose of 0.1 mg/kg intramuscularly 30 minutes before entering operative room. Patients with spinal or spinal-epidural anesthesia were sedated with Fulsed infused at the rate of 0.05-0.1 mg/kg/h. Before colonoscopy patients were premedicated with Fulsed at the dose of 0.05 kg/kg 30 minutes before procedure. Optimal level of sedation was achieved in all cases. Antegrade amnesia was registered in most of the cases. Intraoperative sedation provided good psychological and positional comfort. Cardiovascular and respiratory systems were stable, no metabolic changes were recorded. No complications or adverse reactions were registered.


Бензодиазепины относятся  к наиболее широко используемым  препаратам в анестезиологии и интенсивной терапии. Это объясняется их эффективностью, широким терапевтическим спектром и достаточной безопасностью (2).

Все известные бензодиазепины проявляют свою активность, взаимодействуя с бензодиазепиновыми рецепторами, являющимися частью ГАМК-ергической системы, основным нейротрансмиттером которой является гамма-аминомасляная кислота (14). Взаимодействие различных лигандов с бензодиазепиновыми рецепторами приводит к прямо противоположным физиологическим и психологическим проявлениям. Агонисты рецепторов, коими являются бензодиазепины, улучшают ГАМК-ергическую трансмиссию, что проявляется в развитии анксиолитического, седативного, противосудорожного, миорелаксирующего эффектов. Отрицательные агонисты снижают эффективнось ГАМК-ергический передачи и вызывают противоположные эффекты: тревогу, повышенную возбудимость, судороги, мышечный гипертонус (2). Внедрение в клиническую практику антагониста бензодиазепиновых рецепторов флюмазенила, блокирующего эффекты как положительной, так и отрицательной модуляции, обеспечило управляемость сегментом анестезиологического пособия, создаваемым бензодиазепинами (13, 20). Принципиальные отличия между наиболее широко используемыми в отечественной анестезиологии бензодиазепинами мидазоламом и диазепамом представлены в таблице 1 (4).

Таблица 1.

Различия между мидазоламом и диазепамом.

свойства

мидазолам

диазепам

водорастворимость

+

-

боль при введении

< 2%

до 40%

метаболиты

неактивные

активные

t полувыведения

2-3,5 часа

30 часов

t циркуляции мет-ов

1,5 часа

до 100 часов

амнезия

++

+

Несмотря на то, что имеются отдельные наблюдения о пролонгировании времени экскреции мидазолама до 8-22 часов (12), совершенно очевидные преимущества препарата делают его применение предпочтительным. Биодоступность мидазолама при внутримышечном введении составляет 90%, тогда как диазепама всего 36%, что обусловливает прогнозируемость эффектов первого из сравниваемых препаратов (1, 4). Для мидазолама весьма характерны дозозависимые ответные реакции, коррелирующие с количеством “захваченных” агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Увеличение массива блокированных бензодиазепиновых рецепторов от 20-30% до 60-90% сопровождается усилением эффекта препарата от анксиолизиса до глубокого гипноза (1). Увеличение дозы мидазолама от 0,05-0,06 мг/кг до 0,1-0,15 мг/кг позволяет достичь желаемого уровня седации сообразно потребности в каждой конкретной ситуации.

В настоящее время мидазолам широко применяется  при диагностических и лечебных процедурах в сочетании с местной анестезией или без неё, для премедикации, индукции в анестезию и её поддержания, седации при операциях, проводимых в условиях регионарной анестезии. Препарат также занял прочные позиции в интенсивной терапии в качестве агента для длительной управляемой седации (5). В России в клинической практике широко используется мидазолам фирмы Ф.Хоффманн-Ля Рош (Швейцария). Его достоинства и преимущества перед другими бензодиазепинами хорошо известны (4). В тоже время, достаточно высокая цена препарата и ограниченность в средствах отечественных учреждений здравоохранения, препятствуют максимально широкому его внедрению в повседневную деятельность отечественных анестезиологов. В разных областях медицины эта финансовая проблема решается с разной степенью эффективности с помощью использования дженериков, как правило, значительно более дешёвых, чем оригинальные препараты.


Около года назад на Российском рынке появился ФУЛСЕД - мидазолам, произведённый фирмой RANBAXY (Индия). Препарат хорошо зарекомендовал себя при проведении эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта (8, 15). Уровень седации был достаточным, сохранялась способность к взаимодействию с персоналом, отмечено быстрое восстановление и отсутствие побочных эффектов. В сравнении с диазепамом в качестве средства премедикации, фулсед обнаружил более быстрый и надёжный анксиолитический эффект, прогнозируемую по времени дозозависмую седацию (10). Препарат нашёл применение в интенсивной терапии новорождённых для создания седации при адаптации пациентов к аппаратам ИВЛ (9). Продемонстрирована возможность использования препарата в качестве альтернативы тиопентону при индукции в анестезию (19). Имеется позитивный отечественный опыт применения фулседа для премедикации, седации во время операций, проводимых в условиях регионарной анестезии, а также для создания медикаментозного сна пациентам, находящимся на ИВЛ (6).

С учётом более низкой стоимости фулседа, по сравнению с дормикумом (153 и 425 рублей за упаковку из 10 ампул по 5 мг соответственно) и при условии достаточной эффективности, препарат может найти широкое применение в отечественной анестезиологии.

Целью работы явилась оценка эффективности фулседа, как агента премедикации перед хирургическими операциями и эндоскопическими исследованиями желудка и толстой кишки, средства седации при операциях, проводимых под спинальной и эпидуральной анестезией.

Материалы и методы. Эффективность премедикации фулседом оценена у 40 пациентов с хирургической и гинекологической патологией, оперированных методами эндовидеохирургии.  20 пациентам премедикация выполнена с целью седации перед эндоскопическими исследованиями (колоноскопия). У 20 пациентов эффективность седации фулседом оценена во время флебологических операций, выполненных в условиях спинальной и спинально-эпидуральной анестезии.

Средний возраст оперированных пациентов 36 лет, класс по ASA I-II, средняя масса тела 77 кг. Средний возраст пациентов, подвергнутых колоноскопии составил 54 года, средняя масса тела – 64 кг, класс по ASA II-III.

Методика общей анестезии у больных, оперированных эндоскопическим методом, была однотипной. Премедикация: фулсед 0,1 мг\кг и кетанов 30 мг внутримышечно за 30 минут до подачи в операционную, на операционном столе – эметрон 4 мг и цефотаксим 1 г внутривенно. Индукция: фентанил 2-3 мкг\кг, пропофол 1,5-2,2 мг\кг, эсмерон 0,6 мг\кг. Интубация трахеи, ИВЛ в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии: изофлюран в концентрации 1,0-1,2 МАК  в потоке 40% кислорода, фентанил в дозе 2 мкг\кг\час, при необходимости – поддерживающая доза эсмерона 0,1 мг\кг.

Методика регионарной анестезии. Премедикация: фулсед 0,1 мг\кг и кетанов 30 мг внутримышечно. Спинальную анестезию вызывали маркаином хэви 0,5% (AstraZeneca), вводимым через иглу № 25G pencil point (B.Braun). Спинально-эпидуральную анестезию выполняли набором (Portex) с использованием методики “игла через иглу”. Спинальную анестезию создавали маркаином хэви 0,5%, при необходимости, пролонгировали эпидуральную наропином 0,75% (AstraZeneca). Седацию осуществляли фулседом, инфузируемым со скоростью 0,05-0,1 мг\кг\час шприцевым дозатором Perfusor fm (B.Braun). Инфузию препарата прекращали за 30 минут до окончания вмешательства.

Премедикацию за 30 минут до начала эндоскопического исследования выполняли врач эндоскопист и сестра эндоскопического кабинета. Доза фулседа составляла 0,05 мг\кг.

У всех пациентов перед премедикацией и через 30 минут после неё измеряли артериальное давление неинвазивным методом, ЧСС, SpO2 (монитор Philips M3), исследовали КЩС и гликемию (анализатор RapidLab 850). У пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии с седацией, аналогичные измерения выполняли через 30 минут от начала операции. Выраженность антероградной амнезии определяли при опросе в послеоперационном периоде. Степень седации оценивали через 30 минут после премедикации по шкале Ramsay, согласно которой:

R0-полное бодрствование, ориентация
R1-тревожность, беспокойство, страх
R2-больной спокоен, контактен
R3-больной сонлив, но контактен
R4-глубокая седация, больной открывает глаза на громкий окрик
R5-наркоз, слабая реакция на боль
R6-глубокая кома

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при t >0,05.

Результаты исследования. Мы дифференцированно подошли к оценке качества премедикации фулседом у хирургических больных и у пациентов, подвергнутых эндоскопическим исследованиям (колоноскопия), ввиду различного исходного статуса пациентов по ASA и разной дозировке препарата.

У “хирургических” пациентов премедикация была выполнена фулседом в дозировке 0,09±0,02 мг/кг. Препарат вводили внутримышечно. Уровень седации через 30 минут при доставке больных в операционную составил 2,4±0,2 по шкале  Ramsay. Никто не испытывал страха перед предстоящей операцией и анестезией. Опрос пациентов через час после окончания анестезии выявил развитие антероградной амнезии у 62% пациентов. Не было отмечено существенных отличий до и после премедикации показателей АД, гликемии, SpO2, некоторых параметров газов крови и КЩС . Достоверно снижалась лишь ЧСС (таблица 1).

Таблица 1.
Влияние премедикации фулседом на некоторые физиологические параметры

Этап

показатель

АДсист

АДдиаст

ЧСС

SpO2

PvCO2

BE

Глюкоза

До премедикации

122±15

74±8

82±8

96±2

47±4

+0,6±0,3

4,0±0,2

После премедикации

124±10

73±10

68±5*

95±3

43±4

-0,3±0,2

4,0±0,3

На фоне седации(n=20)

110±12

60±5

64±5*

98±1,5

50±5

-1,3±0,5

4,2±0,2

* - достоверность отличия от исходного показателя

Амбулаторным пациентам, подвергаемым колоноскопии, фулсед вводили внутримышечно за 30 минут до начала исследования в средней дозе 0,045±0,05 мг/кг. К началу исследования степень седации по шкале Ramsay составила 2,5±0,7. Анксиолизис был достигнут у всех пациентов. Антероградная амнезия развилась у 7 из 20 пациентов (35%).  В таблице 2 представлена динамика некоторых физиологических параметров.

Таблица 2
Влияние премедикации фулседом на некоторые физиологические параметры у амбулаторных пациентов.

Этап

показатель

АДсист

АДдиаст

ЧСС

SpO2

PvCO2

BE

Глюкоза

Исходный уровень

155±17

85±7

88±12

96±2

43±6

-1,5±1,1

5,4±0,4

После премедикации

125±10*

70±4*

68±4*

95±2

44±4

-1,2±0,3

5,2±0,5

* - достоверность отличия от исходного уровня

Все пациенты, после выполненной на фоне премедикации фулседом колоноскопии, были отпущены домой через 2 часа с сопровождающими лицами.

Аллергических реакций не отмечено.

Обсуждение результатов.

Очевидно, что дискуссия относительно достоинств водорастворимого бензодиазепина мидазолама по сравнению с рутинно применявшимся диазепамом, может быть завершена. Такие качества мидазолама, как стабильность в водном растворе, 90% биодоступность при внутримышечном введении, быстрое начало и прогнозируемая продолжительность действия, короткий период полувыведения, хорошо прослеживаемый дозозависимый эффект (1, 4), делают его использование в анестезиологии и интенсивной терапии безальтернативным.

          Известно, что страх и тревога в предоперационном периоде, могут  индуцировать серьёзные гемодинамические изменения (7). Премедикация фулседом в средней дозе 0,09 мг/кг у “хирургических” больных обеспечивала достижение таких целей, как анксиолизис и достаточную седацию (2,4 по шкале Ramsay), сохраняющую возможность контакта с пациентом. Важным достоинством средств премедикации, в частности, бензодиазепинов, является создание антероградной амнезии, так как предоперационные переживания редко носят приятный характер. Прогнозировать развитие антероградной амнезии трудно. В нашем исследовании она развилась у 62% пациентов, что мы расцениваем, как позитивный факт. Похожие данные были продемонстрированы авторами (8, 10), отметившими более выраженные анксиолитический, седативный и амнестический эффекты мидазолама (фулседа) по сравнению с диазепамом. Как и в нашем исследовании, авторы не выявили существенных изменений показателей артериального давления и частоты дыхания после премедикации фулседом в сходной дозировке. Уменьшение ЧСС, отмеченное нами после премедикации, обусловлено, вероятно, снижением активности симпатоадреналовой системы, характерным для всех бензодиазепинов (4, 18). Стабильные гликемия и показатели КЩС (BE) подтверждают достаточный антистрессовый эффект фулседа. Внутримышечное введение мидазолама в дозе более 0,12 мг/кг способно вызвать снижение ответа дыхательного центра на стимуляцию CO2 со снижением МОД (4, 5) и частоты дыхания на 10-11,5% (16), не имеющие, однако, существенного клинического значения. Оценка оксигенации артериальной крови методом пульсовой оксиметрии ( SpO2) и напряжения углекислого газа в венозной крови (PvCO2), выполненные нами, не выявили значимых изменений параметров, что свидетельствует о стабильном функционировании дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

 Мы считаем, что все операции, выполняемые в условиях регионарной, в частности, спинальной и спинально-эпидуральной анестезии, должны сопровождаться седацией. Это обеспечивает психологический комфорт пациента, а также вносит существенную лепту в борьбу с позиционным дискомфортом. Мы применили фулсед с целью интраоперационной седации у 20 пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни ног, под спинальной или спинально-эпидуральной анестезией. Премедикация фулседом, выполненная в палате согласно выше описанному протоколу, пролонгировалась на операционном столе в виде постоянной инфузии препарата автоматическим шприцевым дозатором со скоростью 0,05-0,1 мг/кг/час. Все измеряемые параметры оставались стабильными, уменьшение ЧСС, отмеченное после премедикации на операционном столе, сохранялось в течение операции. Пациенты оставались спокойными, при необходимости, был возможен речевой контакт, не было немотивированных движений и ажитации. Отмечена тенденция к увеличению SpO2, по сравнению с исходным уровнем, что обусловлено инсуффляцией 30% кислородной смеси через носовые канюли. Стабильность напряжения CO2 в венозной крови свидетельствовала о достаточном респираторном обеспечении, хотя, следует иметь в виду возможность снижения параметров вентиляции при внутривенной инфузии фулседа (4, 6), вследствие чего мониторинг оксигенации артериальной крови, частоты дыхания, а, по возможности, и газов крови, необходим. Прекращение инфузии фулседа за 30 минут до завершения операции сопровождалось восстановлением достаточной психической активности пациентов. В среднем, через 2 часа после вмешательства, после регресса моторного блока ног, пациенты начинали ходить, демонстрируя хорошую статику и отсутствие значимой сонливости.

Проблема анестезиологического обеспечения эндоскопических диагностических исследований желудочно-кишечного тракта заслуживает серьёзного внимания, так как эндоскопические методики становятся всё более инвазивными, а пациенты, как правило, страдают различной полиорганной патологией, способной, на фоне стресса, реализоваться в серьёзные осложнения ( инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Вот в этих случаях, а также будучи пациентом, анестезиолог-реаниматолог посещает эндоскопический кабинет (Дмитриев, 2005). Не существует единой точки зрения относительно необходимости медикаментозного обеспечения эндоскопических вмешательств. Находят применение бензодиазепины, опиоиды, спазмолитики, местные анестетики. К сожалению, чаще всего какое-либо анестезиологическое пособие отсутствует (3, 7). Нам таковое представляется необходимым и оно должно удовлетворять определённым требованиям:

  • эффективно устранять беспокойство, страх и связанные с ними вегетативные реакции (кашель, отрыжку, тошноту, рвоту)
  • сохранять возможность взаимодействия с эндоскопистом
  • отсутствие клинически значимого влияния на витальные параметры (АД, ЧСС, ЧД, сатурацию)
  • отсутствие местнораздражающего действия и других побочных эффектов
  • быстрая реверсия эффекта
  • делегирование права действия не анестезиологическому персоналу, то есть сотрудникам эндоскопического кабинета
  • отсутствие необходимости наблюдения в специализированном отделении интенсивной терапии

Применение фулседа принесло удовлетворение, как пациентам, так и врачу эндоскописту. К началу исследования степень седации по шкале Ramsay составила в среднем 2,5, что соответствует необходимому уровню, сохраняющему возможность кооперации пациента и исследователя на фоне полного анксиолизиса. Достоверное снижение, или, вернее нормализация, артериального давления и ЧСС через 30 минут после премедикации, подтверждает наличие заметного стресса перед исследованием, и его купирование фулседом.  Остальные исследованные показатели не претерпевали заметных изменений. У 35% пациентов развилась антероградная амнезия. Этот эффект в группе пациентов, подвергнутых колоноскопии, встречался реже, чем в группе “хирургических” больных, что, вероятно, связано с меньшей дозировкой препарата. Аналогичного мнения придерживаются другие авторы (8, 15). Они же отметили стабильность гемодинамических и респираторных параметров  у амбулаторных пациентов при гастроэнтерологических эндоскопических исследованиях на фоне премедикации фулседом в средней дозе 3 мг внутримышечно. Эти наблюдения подтверждены и более ранними исследованиями (11, 17). По данным исследователей, все пациенты были отпущены домой в среднем через 2 часа после премедикации. В нашей клинике максимальное время нахождения пациента после премедикации составило 150 минут (2,5 часа). Ни в одном случае не потребовалось наблюдение за пациентами в отделении интенсивной терапии. Не было отмечено каких-либо побочных реакций. Все больные, перенесшие эндоскопические исследования, ранее подвергались аналогичным. При опросе, у всех пациентов впечатление об исследовании в условиях премедикации фулседом, было позитивным, в отличие от перенесённых ранее без анестезиологического обеспечения.

Таким образом, фулсед, как средство премедикации перед колоноскопиями, удовлетворяет выше отмеченным требованиям. Делегируя врачу эндоскописту право применять седацию фулседом в соответствующих дозировках, мы акцентируем внимание на необходимости оснащения кабинета эндоскопии средствами респираторной и кислородной поддержки, антагонистами бензодиазепинов (анексат), наличия венозного доступа, возможности быстрого вызова анестезиолога.

Выводы.

  1. Премедикация фулседом в дозировке 0,1мг/кг при внутримышечном введении создаёт оптимальную седацию, антероградную амнезию, не вызывая клинически значимых изменений параметров гемодинамики, дыхания и метаболизма.
  2. Инфузия фулседа в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час во время операций, проводимых в условиях спинальной и спинально-эпидуральной анестезии, сопровождается стабильностью показателей гемодинамики, дыхания и метаболизма, отличным психологическим и позиционным комфортом.
  3. Премедикация фулседом в дозировке 0,05 мг/кг внутримышечно за 30 минут до колоноскопии приводит к регрессу стресса, достаточной седации с сохранением необходимого контакта с эндоскопистом, развитию анксиолизиса, стабилизации кровообращения при отсутствии негативного влияния на дыхание и метаболизм.
  4. Право применения фулседа с целью премедикации перед эндоскопическими исследованиями может быть делегировано сотрудникам кабинета эндоскопии. При этом доза препарата не должна превышать 0,05 мг/кг при внутримышечном способе введения.
  5. Применение фулседа с целью премедикации при эндоскопических методах исследования возможно только при оснащении кабинета средствами респираторной, инфузионной поддержки и наличии венозного доступа.
  6. Применение фулседа не сопровождается аллергическими, местнораздражающими и другими побочными эффектами.

Литература:

1. Витвам Д. Мидазолам-флюмазенил: современное состояние. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсё, 1997, с.68-75
2. Геллер Э. Бензодиазепины и их антагонисты в анестезиологии и интенсивной терапии. Освежающий курс лекций, Архангельск-Тромсё, 1995, с. 30-35
3. Дмитриев Н.В. Предоперационное обследование и избранные вопросы обезболивания в эндоскопии. Клиническая эндоскопия, 2005, №1, с. 19-25
4. Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. Монография, 1998, 100 с.
5. Руководство по кардиоанестезиологии п/р Бунятяна А.А. и Трековой Н.А., Москва, 2005, 687 с.
6. Смородников А.А. Опыт применения фулседа в НИИ травматологии и ортопедии. II межрегиональная конференция “Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии”, Новосибирск, 2005, с. 40
7. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии в 2-х томах. Москва, Медицина, 1998
8. Abraham P., Choudburr G., Jain S., Mabasbur A., Rooprar R., Sambandan P., Kirah V., Jalal R. Midazolam for conscious sedation in endoscopic procedures. Ind. Journal of Critical Care Medicine, 2001, v. 5, №1, p.p. 6-12
9. Arya V., Ramji S. Midazolam sedation in mechanically ventilated newborns: a double blind randomized placebo controlled trial. Indian Pediatr., 2002, v. 39, №3, p.p. 316-322
10. Balakrishnan K., Panchal I., Talwalkar I., Kamath S., Suri Y., Jalali R., Singh B., Gowrishankar R., Bagati A. A comparative evaluation of midazolam and diazepam as preoperative medication. Ind. J. Anaesth.,1998, v. 42, №33, p.p. 33-38
11. Bianchi P., Barroni S., Parente F., Lazzaroni M. Midazolam versus diazepam as premedication for upper gastrointestinal endoscopy: a randomized, double blind, crossover study. Gastrointest. Endosc., 1988, v.34, №3, p.p. 252-254
12. Dundee J., Colier P., Carlisle R., Harper K. Prolonged midazolam elimination half-life. Br. J. Clin. Pharm., 1986, v. 21, p.p. 425-429
13. Geller E., Halpern P., Chernilas J., Niv D., Miller H. Cardiorespiratory effects of reversal of diazepam sedation with flumazenil in cardiac patients. Anesth. Analg., 1991, v. 72, p.p. 207-211
14. Haerery W. The GABA-benzodiazepine receptor: biology and pharmacology. In Handbook of anxiety., 1990, №3, p.p. 165-188
15. Lakhtakia S., Khatun S., Kiran V., Bagati A., Singh B.,  Sood O., Choudhuri G. Usefulness and safety of conscious sedation with midazolam during UGI endoscopy-a randomized single blind placebo controlled study. Ind. J. of Gastroenterology, 1997, v. 16, suppl. 2, p. 145
16. Midazolam hydrochloride. American Hospital Formulary Service ., 1995, p. 28
17. Mignosin D., Kouame K., Camara B., Bondurand M. Comparative study of intravenous midazolam and diazepam used as sedative agents in upper digestive endoscopy. Can. Anesthesiol., 1994, v. 42, №1, p.p. 25-30
18. Miller R. Benzodiazepines. The Mount Sinai Journal of Medicine, 1983, v. 50, №4, p.p. 316-322
19. Panchal I., Balakrishnan K., Bagati A., Gowrishankar R., Kamat S., Jalali R., Singh B., Sood O., Suri Y., Talwalkar L. Comparison of midazolam and thiopentone as induction agents in general anesthesia. . Ind. J. of Gastroenterology, 1997, v. 16, suppl. 2, p. 107
20.  Savic I., Widen L., Stone-Elander S. feasibility of revesing benzodiazepine tolerance with flumazenil. Lancet, 1991, v. 337, p.p. 133-137

Фулсед - Досье препарата

 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 
Дата документа: 2005
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Интенсивная терапия, анестезия и реанимация »» Фулсед