medi.ru »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Ангиология »» Вазапростан
 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 

Опубликовано в сборнике научных работ:
"Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии"

Фокин Ал. Ан., Манойлов А. Е., Барыкин Д.Ю
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск

Консервативная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в подавляющем большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и в 6-7 десятилетии жизни распространённость составляет уже 5-7% [1].

Необходимость выявления артериальной патологии нижних конечностей на ранних стадиях и проведение лечебных мероприятий обусловлена тем, что большинство пациентов малосимптомны и обращаются за медицинской помощью только при прогрессировании процесса, появлении критической ишемии, что нередко является показанием к оперативному лечению. При физикальном исследовании пациента необходимо осмотреть кожу ног и ногти: на предмет трофических изменений, вызванных хронической ишемией конечностей: кожа сухая, исчезновение волос и подкожного жира, утолщение ногтей. Следует обратить внимание на изменение окраски, температуры кожи, её отёчность, следы ульцераций, мышечную атрофию. Заключительной частью исследования является пальпация артерий ног: бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы. Среди инструментальных неинвазивных методов исследований, применяемых на догоспитальном этапе, наиболее информативными являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) артерий. На основании их данных определяется локализация, форма и протяжённость окклюзионно-стенотического процесса. Первые и типичные жалобы, предъявляемые пациентами - зябкость стоп и появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота). В зависимости от расстояния, через которое появляется боль, принято выделять 4 стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификации Фонтена в модификации А. В. Покровского. Стадия 26 и более является показанием для направления больного на оперативное лечение, при 1-2а стадии ишемии возможно консервативное лечение. Применение консервативных мероприятий позволяет добиться стабилизации состояния пациента и предотвратить прогрессирование процесса. Прежде всего, необходимо устранение или уменьшение агрессивного влияния предрасполагающих факторов. Курение - наиболее важный фактор риска. Курильщики с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей более чем в 3 раза чаще подвергаются хирургическим вмешательствам в сравнении с лицами, которые не курят. Прекращение курения является важным шагом в лечении, несмотря на то, что эффект проявляется не сразу. В период отказа от курения возможно использование никотин содержащих препаратов. выпускаемых в самых различных формах. Заболевание так же более злокачественно протекает у больных с сахарным диабетом, так как раньше вовлекаются магистральные сосуды, поражение которых - с диабетической микроангиопатией. Требуется обычно интенсивная терапия инсулином с тщательным контролем сахара крови у пациентов. Уровень сахара крови должен находиться в пределах 4,4 - 6,6 ммоль/л, а постпрандиальный уровень - менее 10 ммоль/л. Все пациенты - диабетики должны получать специализированную ангиохирургическую помощь и регулярно осматриваться на предмет развития диабетической стопы. При гиперхолестеринемии, дислипидемии в первую очередь должна быть использована диетотерапия. Если не удаётся достигнуть уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее чем 100 мг/дл, возможно назначение медикаментов (статины, фибраты или никотинаты). Однако, эффект наблюдается только при постоянном употреблении. После прекращения приёма, уровень холестерина в крови возвращается к исходному. Стоимость этих препаратов является основным препятствием для использования их в качестве длительной терапии. Программа тренировочной ходьбы рассматривается как необходимая часть начального лечения пациентов с перемежающейся хромотой. Она заключается в ходьбе в течение 40-60 минут 4-5 раз в неделю со скоростью 4-5 км/час. Время остановок не учитывается. Данная методика направлена на развитие коллатеральных сосудов, вследствие чего происходит улучшение кровоснабжения в ишемизированных тканях нижних конечностей. К сожалению, сопутствующие заболевания не позволяют проводить её в полном объёме у 50-70% больных. Немаловажное значение отдаётся соблюдению пациентами гигиенических мероприятий. Необходимо исключить воздействие на нижние конечности низких температур, особенно во влажной среде. Носки рекомендуются только из натуральных материалов - шерстяные, хлопчатобумажные, без тугой резинки. Синтетические носки создают отрицательный электрический заряд - возникает рефлекторный спазм микроциркуляторного русла. Тугая резинка сдавливает мягкие ткани, что ведёт к нарушению кровоснабжения. Обувь рекомендуется из натуральной кожи, соответствующего размера. Меньший размер препятствует нормальной микроциркуляции, и как следствие -мозоли, микротравмы, что особенно неблагоприятно на фоне артериальной недостаточности. Повышенная осторожность при стрижке ногтей, избегать хождения босиком по земле во избежание порезов, наколов. Стопы должны всегда быть сухими и чистыми. Недопустимо сидение на корточках, так как при этом пережимаются магистральные сосуды. У пациентов с сочетанной варикозной болезнью нижних конечностей нельзя применять эластическую компрессию. У больных с облитерирующими заболеваниями повышен гематокрит и вязкость крови, поэтому обезвоживание организма (после приёма большого количества алкоголя, воздействие высоких температур в бане) может приводить к тромбозу в области имеющегося стеноза артерии.

Медикаментозная терапия назначается начиная со стадии IIб. На оснащении ангиохирурга имеется большое количество препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза хронической артериальной недостаточности. Как ингибиторы функции тромбоцитов применяются антиагреганты - аспирин, курантил, тиклид, тиклопедин, клопидогрель и другие. Можно считать достаточным назначение 50-300 мг аспирина в сутки. В последние годы всё больше стало появляться публикаций, посвящённых исследованиям применения гепарин-сульфатов, в частности, препаратов, состоящих из смеси гликозаминогпиканов. К данной группе принадлежат сулодексид (Vessel Due F) и ломопаран (Orgaran). Эти препараты сочетают антитромботический, гипофибринемический, ангиопротективный, гиполипидемический эффекты [2]. Сулодексид (Vessel Due F) сначала назначают внутримышечно по 300 ЛПЛ ед. 2 раза в сутки или по 600 ед. однократно, затем ~ внутрь, в капсулах, в течение 30 - 70 дней и более длительно по две капсулы в день. Оргаран (ломопаран) может вводиться как подкожно, так и внутримышечно в дозах 750 - 1500 ед. в сутки [З]. К реологическим средствам, улучшающим микроциркуляцию относятся пентоксифиллин и никотиновая кислота. Эталонным препаратом считается пентоксифиллин. Препарат снижает ригидность и агрегацию эритроцитов, концентрацию фибриногена, уменьшая в конечном итоге вязкость крови. Эффективность пентоксифиллина подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Чтобы оценить эффективность пентоксифиллина, препарат следует назначать в суточной дозе 1200 мг как минимум 6-8 недель. Для этой цели наиболее удобен пентоксифиллин-ретард (вазонит), выпускаемый в таблетках по 600 мг. Побочные эффекты сходны с вообще таковыми у метилксантинов: гипотензия, желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС [8]. При отсутствии эффекта спустя 3 месяца от начала лечения, препарат следует отменить. При ишемии покоя пентоксифиллин должен назначаться внутривенно в той же дозе с последующим переходом на пролонгированные формы препарата. Никотиновая кислота расширяет преимущественно мелкие сосуды, улучшает реологию крови благодаря непрямому фибринолитическому действию. Суточные дозы этого лекарства доводят обычно до 1000 мг. У препарата много побочных эффектов, что требует всегда рассматривать соотношение риск/польза. В больших дозах никотиновая кислота снижает артериальное давление, ухудшает толерантность к глюкозе у больных с сахарным диабетом, может вызвать обострение глаукомы, подагры, язвенной болезни, утяжелить течение гепатита и цирроза печени. Допустимо сочетание пентоксифиллина и никотиновой кислоты, но при этом дозы уменьшаются. Длительность лечения аналогична таковой для пентоксифиллина. Существуют пролонгированные таблетированные препараты никотиновой кислоты, содержащие большие дозы этого лекарства (эндурацин - 500 мг). Препарат, синтезированный на основе метилксантина и никотиновой кислоты, известен как ксантинола никотинат и существует в двух лекарственных формах - инъекционной и для приёма внутрь. Суточные дозы препарата - 1000-1500 мг, продолжительность лечения 1-2 месяца. Использование декстранов (реополиглюкина, реомакродекса, реоглюмана), препаратов окситилированного крахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС-Стерил) для улучшения реологии крови следует признать нерациональным ввиду большой стоимости, а самое главное - из-за отсутствия пероральных форм этих медикаментов. Экстракты из Гинкго билоба, чесночные пилюли, системная энзимотерапия, органопрепараты (солкосерил, актовегин) почти не подвергались исследованиям с применением контрольных групп [4]. Эффективность их вызывает сомнения. Классические вазадилататоры типа папаверина, но-шпы не оказывают терапевтического эффекта при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, так как вазоспазм не имеет определяющей роли в патогенезе этих расстройств. Использование фракционированных гепаринов в комплексе консервативного лечения остаётся предметом дискуссии.

Начиная с 80-х годов в арсенал вазоактивных средств включились эйкозаноиды, в частности простагландины Е1 (ПГ Е1) - вазапростан. Вазапростан сочетает свойства трёх групп соединений - вазодилаторов, гемореологических и антитромбоцитарных, то есть благоприятно влияет практически на все звенья патогенеза «критической ишемии». Поэтому наибольшая эффективность данного препарата отмечена у больных с III-IV стадией ишемии. Существенно. что при короткой длительности действия вазапростана остается стойкий вазодилатирующий эффект в области ишемии, сохраняющийся после курса лечения в течение 6-9 месяцев. Необходимо отметить, что применение вазапростана возможно только в условиях стационара. Существенных различий в эффективности препарата в зависимости от способа инфузии - внутривенной или внутриартериальной - не отмечено. Оценить перспективность терапии вазапростаном можно не ранее, чем через 2 недели от начала лечения. Абсолютных противопоказаний к применению ПГ Е1 нет, но его не рекомендуют применять у пациентов с подозрением на отек легких Для пациентов с сердечной недостаточностью III-IV NYHA необходимо сократить объем инфузии до 50-100 мл вместо традиционных 250 мл, а во время лечения требуется тщательный контроль кардиопульмонологических параметров наряду с проверкой веса и баланса жидкости. Наиболее важные побочные эффекты ПГ Е1 - апное (особенно при хронических обструктивных нарушениях вентиляции), брадикардия, гипотензия (наиболее вероятна при одновременном получении антигипертензивных средств) и лихорадка (7).

Важно указать, что все вышеперечисленные методы консервативного лечениия необходимы так же больным, перенёсшим операции на артериях нижних конечностей.

Рекомендуемая периодичность курсов консервативной терапии - 3-4 раза в год, особенно в периоды ожидаемого обострения заболевания (осень, весна). При прогрессировании процесса (уменьшение расстояния безболевой ходьбы, появление болей в покое, появление трофических расстройств), пациента необходимо направить на консультацию к специалисту (сосудистый хирург) для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Список литературы

1. Кошкин В. М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. -Т. 5. -№1. -С. 106-111.
2. Бреговский В. Б. Применение сулодексида (Vessel Due F) у больных сахарным диабетом с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. -М., 2000. -С. 65-70.
3. Баркаган З. С. Гепариноиды, их виды и клиническое применение // Там же. -С. 42-56.
4. Сосудистые заболевания. - Pharmedicum-1996-2.
5. Манойлов А. Е., Фокин Ал. АН., Коннов О. Г. Медикаментозная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Мифы лекарственной терапии // Иероглиф. -2000. -11. -С. 18-21.
6. Фокин Ал. Ан., Манойлов А. Е., Барыкин Д. Ю. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Учебно-методическое пособие. -Челябинск. -2001 -20с
7. Покровский А. В., Кошкин
8. М., Коваленко В. И., Чупин А. В. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации, М. 1995 год. 8; Remijnse - Tamerins H. C. M., Duprez D., Buyzere M. De., Oeseburg В., Clement D. Z. Why is training effective in the treatment of patient with intermittent claudication? // International Angiology. -1999. -V. 18-№ 2. -P. 103-112.

 Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании 
Дата документа: 2003
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Ангиология »» Вазапростан