Опубликовано в: "Хирургия CONSILIUM-MEDICUM"; приложение №1 2005г.

Анальгетическая эффективность и безопасность применения внутривенной формы парацетамола в послеоперационном периоде

Послеоперационное обезболивание - актуальная проблема в современной хирургии. Системное введение опиоидных анальгетиков является распространенным подходом в обезболивании пациентов после хирургических вмешательств, но не обеспечивает в полной мере эффективность проводимой терапии. Угроза развития нежелательных явлений опиоидов, прежде всего у пациентов "группы риска", является одной из причин ограничения дозы, что в свою очередь снижает эффективность их применения. В стратегии терапии боли мультимодальная концепция предусматривает назначение неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, парацетамол, метамизол) и применение регионарных методов обезболивания. Многими исследователями демонстрируется, что системное введение НПВП позволяет эффективно проводить обезболивание, в том числе в комбинации с другими анальгетиками. Однако широкое применение НПВП ограничено потенциальным риском развития серьезных нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде. Необходимость тщательного гемостаза, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, отсутствие противопоказаний (анамнез язвенной болезни желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, бронхиальная астма, заболевание почек с нарушением функции) являются клиническими аспектами, которые следует учитывать при назначении НПВП.

Уникальный технологический процесс создания парацетамола (перфалган) для внутривенного введения расширил арсенал обезболивающих средств, применяемых в послеоперационном периоде. Несколько ранее с целью обезболивания применялся его предшественник - пропацетамола гидрохлорид (лиофилизированный порошок), который необходимо было перед введением растворять. Пропацетамола гидрохлорид при поступлении в кровь быстро и полностью гидролизуется неспецифическими эстеразами плазмы с образованием парацетамола, который легко проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая центральное обезболивающее действие.

Целью данной работы было оценить эффективность пропацетамола как анальгетика, назначаемого в комбинации с морфином для обезболивания пациентов после ортопедических операций.

Методы. В двойное слепое рандомизированное параллельно-групповое многоцентровое исследование включены пациенты обоего пола 18-75 лет, перенесшие под общей анестезией артропластику тазобедренного сустава, которым в дальнейшем проводили контролируемую пациентом аналгезию (КПА). Исключали пациентов, имевших противопоказания для введения парацетамола или морфина, а также больных, принимавших другие анальгетики/антипиретики в течение 12 ч до исследования. Общую анестезию проводили по стандартизированному протоколу.

После экстубации пациентам основной группы назначали 2 г пропацетамола, что эквивалентно 1 г парацетамола. Обезболивание в контрольной группе осуществляли введением плацебо (15-минутная инфузия на 100 мл 5% раствора декстрозы) 4 раза в день с 6-часовым интервалом, внутривенно. Всем больным проводили КПА морфином. Начальную дозу морфина (1 мг) вводили каждые 10 мин до достижения обезболивания, после чего устанавливали помпу для КПА, Болюсная доза морфина составляла 0,015 мкг/кг, минимальный интервал между дозами 15 мин. Суммарная доза морфина, потребовавшаяся в течение суток после операции, а также количество болюсов, введенных самим пациентом с помощью помпы, служили основными критериями эффективности.

Оценку боли проводили до первой инфузии (ТО) и каждые 1-2 ч в течение суток. Интенсивность боли оценивали по 5-балльной вербальной рейтинговой шкале ('ВШ) и по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По завершении 24-часового исследуемого периода общая эффективность терапии оценивалась больными только по 5-балльной ВШ. В течение исследуемого периода регистрировали артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДЦ), побочные эффекты. Лабораторные показатели почечной и печеночной функции (креатинин, АЛТ, ACT, γ-ΓΤ и ЩФ) определяли до обезболивания и в течение 48 ч после завершения исследования.

Результаты. В исследование были включены 97 пациентов, результаты 89 из них были подвергнуты анализу. Демографические показатели и исходные данные были сопоставимы в обеих группах.

Общее количество востребованного морфина, а также количество болюсов, введенных себе пациентом в течение 24 ч, оказалось статистически достоверно ниже в основной группе по сравнению с плацебо (р<0,001). Потребность в суммарной дозе морфина в группе парацетамола была на 46% меньше, а по количеству болюсов - на 43% меньше, чем в группе плацебо. Общая доза морфина (включая начальную) составила 12,1±9,9 мг в группе парацетамола и 20,1+12,8 мг в группе плацебо. У 3 пациентов основной группы необходимость во введении морфина полностью отсутствовала в течение всего периода наблюдения.

Динамика интенсивности боли в течение 24 ч (согласно ВАШ) была одинаковой в обеих группах. Исследование демонстрирует, что на восприятие боли оказывает влияние время, а не вид лечения. Интенсивность боли постепенно уменьшалась в обеих группах; лишь в первые часы после операции в основной группе намечалась тенденция к более низкой, чем в контрольной, интенсивности боли. Те же результаты были получены при сравнении интенсивности боли по ВШ.

Оценка итоговой эффективности обезболивания, включающая "хорошие" и "отличные" результаты, пациентами основной и контрольной групп составила 87 и 65% соответственно (р=0,01).

Регистрация стандартных параметров (АД, ЧСС и ЧДД) в течение суток не выявила каких-либо значимых различий между обеими группами.

Неблагоприятные явления имели место у 18 больных (11 пациентов основной группы и 7 - плацебо), из них у 12 пациентов (8 и 4 соответственно) их связь с приемом препарата полностью исключить было нельзя. Наиболее типичными оказались 3(6%) случая тошноты/рвоты. Повышение АЛТ и ACT более 50 Ед/л было зарегистрировано у 1 пациента в группе плацебо и у 1 пациента в основной группе, при этом существенных различий между группами в других биохимических показателях также отмечено не было. Все неблагоприятные явления по интенсивности были расценены как легкие/умеренные и не требовали прекращения лечения.

Обсуждение. Эффективность пропацетамола при болях в послеоперационном периоде неоднократно демонстрировалась в различных исследованиях. Результаты данной работы показали, что пропацетамол, назначаемый в комбинации с морфином (в виде КПА), значительно снижает потребность в последнем. Внутривенное введение 8 г пропацетамола (эквивалентно 4 г парацетамола) в течение суток позволяет уменьшить потребление морфина на 8 мг (т.е. на 43-46%). Полученные в исследовании данные соответствуют результатам аналогичной работы Delbos и Boccard (1995 г.), а также данным других исследований, в которых оценивается влияние НПВП на потребность в морфине после разных хирургических операций. Так, например, диклофенак, назначаемый внутримышечно, позволяет уменьшать потребность в морфине после абдоминальных операций на 30% (Hodsmann и соавт., 1987; Moffat и соавт., 1990). Кеторолак при болях после холецистэктомии, гинекологических или ортопедических вмешательств позволяет снизить потребление морфина на 25-45% (Parker и соавт., 1994; Ready и соавт., 1994, и др.).

Мультимодальный подход в послеоперационном обезболивании заслуживает особого внимания. Одновременное назначение анальгетиков с различным механизмом действия позволяет потенцировать их обезболивающий эффект и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. В данной работе авторы наблюдали в группе, получавшей пропацетамол, отчетливую тенденцию к снижению субъективной оценки интенсивности боли пациентами (в первые 6 ч после операции). Эти различия не были статистически значимы, что объясняется одновременным введением наркотического анальгетика в виде КПА в обеих группах. Тем не менее полученные данные позволяют предположить, что комбинация парацетамола с морфином обеспечивает лучшее обезболивание; это подтверждается оценками пациентов по итоговой эффективности терапии в конце исследования.

При выборе анальгетика для метода КПА морфину часто отдается предпочтение перед другими опиоидами, что связано с его умеренной продолжительностью действия и хорошими обезболивающими свойствами. Однако действие морфина развивается медленно и в первые часы после операции обезболивание оказывается недостаточным даже при введении адекватной начальной дозы. В связи с этим возможность усиления обезболивающего эффекта морфина назначением парацетамола, особенно в первые часы после операции, представляет несомненный практический интерес.

В группе больных, получавших пропацетамол и плацебо с одновременным введением морфина методом КПА, авторы не смогли выявить статистически значимого снижения частоты неблагоприятных явлений. Аналогичные исследования, проводившиеся с другими НПВП, также не обнаружили их достоверного снижения, за исключением влияния на функцию внешнего дыхания. В данной работе эпизоды клинически значимого нарушения дыхания отсутствовали. Частота нежелательных явлений была низкой, возможно, в связи с достаточно ограниченным потреблением морфина в обеих группах. Для выявления различий в частоте нежелательных явлений между группами требуется гораздо больший размер выборки.

Фактором риска угнетения функции дыхания у пациентов, получающих опиоиды, является их продолжительная инфузия. Применение парацетамола устраняет необходимость в инфузии опиоидов.

С другой стороны, у парацетамола отсутствует влияние на периферическую циклооксигеназу, он значительно лучше переносится, чем другие НПВП.

В заключение указывается, что при болях умеренной и сильной интенсивности комбинация пропацетамола с морфином методом КПА после ортопедических вмешательств обеспечивает более выраженное и постоянное обезболивание, чем монотерапия морфином. Такая комбинация не вызывает клинически значимых нежелательных явлений, в том числе и со стороны функций почек и печени. Авторы делают вывод, что пропацетамол наряду с НПВП является эффективным обезболивающим средством. В послеоперационном периоде внутривенная форма препарата может применяться в виде монотерапии или в комбинации с опиоидами и другими НПВП для лечения боли.

Литература

Peduto VA. and the Italian collaborative group on propacelamol, Bal-labio M. and Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain (morphine-sparing effect in orthopedic surgery). Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:293 -8.


Внутривенный парацетамол при послеоперационной боли: мнение экспертов

Проф. Хуго Ван Акен (Hugo Van Aken),
заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии, зам. медицинского директора Университетского госпиталя
Мюнстера, Германия
Университетский госпиталь Мюнстера, открытый в 1983 г., представляет собой крупнейший региональный хирургический центр, в котором выполняется более 26 000 анестезиологических процедур в год при участии более 100 анестезиологов

Внутривенный парацетамол является препаратом выбора в послеоперационном периоде для всех наших пациентов, которые не получают местные анестетики.

Относительно стратегии по лечению послеоперационной боли обобщенные данные можно представить следующим образом:

•  Около 90% наших хирургических пациентов испытывают послеоперационную боль слабой или умеренной интенсивности. Как правило, они получают комбинацию внутривенного парацетамола и НПВП в качестве терапии выбора. В том случае, если применение этой комбинации недостаточно для облегчения боли, дополнительно назначают опиоиды.

• Оставшиеся 10% пациентов, которые в послеоперационном периоде испытывают боль сильной интенсивности, находятся под наблюдением специалистов службы по острой боли. В 2002 г. 71% пациентов была назначена контролируемая пациентом эпидуральная анестезия, 23% применялись другие методы регионарной анестезии и 6% - внутривенная контролируемая пациентом аналгезия.

•  Больных, получавших контролируемую пациентом эпидуральную анестезию, через 2 дня постепенно переводили на стандартную обезболивающую терапию. С этой целью мы используем внутривенный парацетамол.

•  Больным, получавшим контролируемую пациентом аналгезию, одновременно вводили внутривенный парацетамол и НПВП, таким образом, нам удавалось прекратить применение опиоидов.

Внутривенный парацетамол является анальгетиком выбора в послеоперационном периоде для всех наших пациентов, которым не проводится эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде.

Мы вводим его в ходе операции, примерно за 30 мин до окончания хирургического вмешательства, после чего проводим повторные инфузии каждые 6 ч. Общая суточная доза у взрослых составляет 4 г.

Мы применяем внутривенный парацетамол в повседневной практике с 1995 г., вначале в форме пропацетамола. Внутривенный парацетамол обладает многими положительными свойствами:

• его аналгезирующий эффект хорошо доказан. Он является более быстрым и эффективным по сравнению с таковым для перорального парацетамола в раннем послеоперационном периоде;

• выраженныйобезболивающийэффект позволяет снизить дозу морфина;

• является препаратом с высоким уровнем безопасности.

Гепатотоксическое действие не является существенной проблемой, так как она всегда связана с определенным неправильным применением препарата. Парацетамол существенно отличается от других анальгетиков, в настоящее время применяемых в Германии, таких как метамизол, который может вызывать агранулоцитоз.

Более того, перфалган (новая, готовая к применению лекарственная форма) очень удобен, так как не требует разведения и может вводиться непосредственно медицинской сестрой. Вследствие этого перфалган должен стать основным препаратом для лечения послеоперационной боли в Германии, так как ни один из доступных анальгетиков не обладает таким перечнем преимуществ.

Литература

Brodner G, Mertes Ν, Buerkle Η, Marcus MAE, Van Aken Η. Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. EurJ Anaesth 2000; 17: 566-75.


«В целом более 90% наших хирургических пациентов получают парацетамол, сначала внутривенно, затем внутрь»

Проф. Морис Сосновски (Maurice Sosnowski), заведующий отделением анестезиологии Университетского госпиталя Сент-Пьера (Saint-Pierre), Брюссель, Бельгия

При проведении послеоперационной аналгезии мы уменьшили число протоколов до трех. Сокращение их количества являлось единственным способом обеспечить четкое понимание протокола и возможность применения на практике. Эти три протокола составлены с учетом потребности пациентов, страдающих от сильной боли:

• для контролируемой пациентом эпидуральной анестезии;

• для периферической аналгезии с имплантированными катетерами и

• для контролируемой пациентом аналгезии. Использование методов регионарной анестезии (эпидурального или периферического) ограничено ортопедией.

В этом случае рассчитывают в основном на обезболивающий эффект местных анестетиков. Однако большинству пациентов мы также назначаем внутривенный парацетамол для лечения миалгии или цефалгии, которые могут возникать после операции.

При контролируемой пациентом аналгезии опиоиды используются в комбинации с противорвотными препаратами и внутривенным парацетамолом у пациентов после абдоминальных операций.

При лапароскопических операциях, которые составляют практически половину всех случаев хирургических вмешательств в дневных отделениях нашего госпиталя, мы применяем комбинацию нескольких анальгетиков, включающих внутривенный парацетамол, НПВП и опиоиды при контролируемой пациентом аналгезии. Контролируемую пациентом аналгезию часто отменяют в течение 24 ч, причем внутривенный парацетамол и НПВП становятся основой в обезболивании в этот период до перехода на таблетированные формы.

Как и во многих других лечебных учреждениях, нами был отмечен постоянный рост количества операций, проводимых в условиях дневного хирургического стационара (в офтальмологии, стоматологии или гинекологии). Такая тенденция, несомненно, будет продолжаться и в будущем с целью снижения финансовых затрат. При проведении процедур, сопровождающихся незначительными болями, обезболивание обычно включает 2-3 инъекции внутривенного парацетамола и НПВП в течение всего периода госпитализации пациента. При выписке ему назначают таблетированные формы этих же анальгетиков.

В целом более 90% наших хирургических больных получают парацетамол сначала внутривенно, затем внутрь, когда у них становится доступным энтеральный путь введения лекарств. Парацетамол не назначают только пациентам с печеночной недостаточностью.

Внутривенный парацетамол вводится во время операции примерно за 30 мин до окончания хирургического вмешательства с НПВП, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение.

Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 ч, а затем - каждые 6 ч (4 г в сутки).

Мы используем внутривенный парацетамол в течение многих лет (сначала в виде пропацетамола) и очень довольны им. Основными причинами такого широкого применения являются анальгетическая эффективность и превосходный уровень безопасности.

Перфалган - готовая к применению внутривенная лекарственная форма парацетамола - позволяет затрачивать меньше времени на подготовку к инфузии, чем в случае применения пропацетамола. Более того, возрастает уровень микробиологической и практической безопасности (снижение случаев повреждения стекла, риска ошибок в режиме дозирования и т.д.).


«Внутривенный парацетамол играет важнейшую роль в наших протоколах. Препарат является нашим неопиоидным анальгетиком выбора»

Доктор Хосе-Мануэль Казейро (Jose Manuel Caseiro), руководитель служб анестезиологии и острой боли Института боли при раке, Лиссабон, Португалия

Протоколы лечения боли или руководства разработаны для первых 24 ч после хирургического вмешательства.

Для каждого типа хирургического вмешательства существует несколько альтернатив, среди которых анестезиолог может произвести выбор. Проводится консультация с пациентом, который может выбрать или отказаться от эпидуральной анестезии. Все наши протоколы разработаны на основе мультимодальной аналгезии.

Руководства для малых хирургических вмешательств, например операции на брюшной стенке, основаны на применении комбинации неопиоидных анальгетиков (например, внутривенного парацетамола и НПВП), вводимых через "регулярные промежутки времени. В этой категории у нас есть несколько "ступеней" с усиливающейся обезболивающей терапией, которую подбирают индивидуально для пациента в зависимости от интенсивности боли.

Руководства для средних хирургических вмешательств (к которым мы относим операции в области головы и шеи) также основаны на традиционном введении этих же неопиоидных анальгетиков, которые могут использоваться (при необходимости) со слабыми опиоидами (например, трамадол). Для профилактики тошноты и рвоты обычно назначается метоклопрамид.

При обширных хирургических вмешательствах (операции на ЖКТ или органах грудной клетки) мы систематически используем морфин (в виде контролируемой пациентом аналгезии или эпидурального введения), который комбинируем с внутривенным парацетамолом и местными анестетиками (например, ропивакаин).

У пациентов, получающих анальгетики эпидурально, мы настаиваем на назначении внутривенного парацетамола с целью снизить постуральную и мышечную боль, что значительно улучшает их состояние.

Внутривенный парацетамол играет важнейшую роль в наших протоколах. Он является анальгетиком выбора среди неопиоидных обезболивающих препаратов. Мы предпочитаем применять внутривенный парацетамол по сравнению с противовоспалительными препаратами вследствие наличия потенциальных нежелательных реакций последних (кровотечения, нефротоксичность).

Внутривенный парацетамол является эффективным анальгетиком с центральным механизмом действия. Его применение безопасно, с редким развитием нежелательных реакций. Принципиально важным моментом является его эффект, приводящий к снижению потребления морфина, вследствие этого мы систематически назначаем внутривенный парацетамол для снижения дозы морфина, так как твердо убеждены в преимуществах сбалансированной аналгезии.

В большинстве случаев мы проводим первое введение внутривенного парацетамола в операционной. Он также может назначаться до операции во время фазы индукции.

Второе введение обычно производится через 4 ч, в то время как последующие инфузии - в зависимости от выбранного протокола с интервалом как минимум (р ч после второго введения для соблюдения суточной дозы 4 г.

Мы используем внутривенный парацетамол (пропацетамол) с момента его появления в Португалии в 1993 г. С этого периода его потребление постоянно возрастает.


«Внутривенный парацетамол играет ведущую роль в наших протоколах. Мы используем его практически при всех хирургических вмешательствах и у всех пациентов независимо от интенсивности боли»

Проф. Питер Биро (Peter Biro), доцент отделения анестезиологии Университетского госпиталя Цюриха, Швейцария

Снижение послеоперационной боли представляет одну из основных задач нашего отделения анестезиологии, что привело к внедрению программы качества лечения боли.

Эта программа является многофакторной и включает:

• создание службы по острой боли (СОБ);

•  систематические дооперационные консультации пациентов (они получают полную информацию о послеоперационной боли и ее лечении);

•  применение строго обязательных протоколов лечения и профилактики при наиболее частых вмешательствах;

•  регулярную оценку боли и контроль эффективности обезболивания;

•  специализированное обучение анестезиологов, студентов и медицинских сестер.

Основная функция СОБ - обеспечение лечения боли в течение первых 12 ч после хирургического вмешательства. В нее входят специально обученные анестезиологическим методам медицинские сестры, которые работают под контролем старшего анестезиолога. Они также ответственны за работу насосов для контролируемой пациентом аналгезии.

Были приняты обязательные протоколы обезболивания, основанные на двух основных принципах: максимально возможное использование методов регионарной анестезии и широкое применение концепции мультимодальной (сбалансированной) аналгезии.

Мы редко используем монотерапию опиоидами вследствие их нежелательных реакций. Также очень редко применяем монотерапию неопиоидными анальгетиками (только при малых хирургических вмешательствах, например в гинекологии или при диагностических манипуляциях).

Регулярная оценка интенсивности боли является важным дополнением к использованию протоколов. Боль оценивается с помощью аналоговой шкалы и потребления морфина при контролируемой пациентом аналгезии в определенные промежутки времени. Контроль эффективности обезболивания проводится с помощью анкеты после выписки пациента из стационара. Все это позволяет проводить статистический аудит и контроль качества лечения и протоколов, сравнивать соответствующие результаты с другими отделениями и стационарами, а также при необходимости изменений принимать решения на доказательной основе.

Уровень определяемого качества аналгезии, так же как и оценка эффективности обезболивания пациентом, постепенно улучшается после внедрения программы лечения боли и создания СОБ в 2001 г.

Внутривенный парацетамол играет основную роль в наших текущих протоколах. Мы используем его практически при всех хирургических вмешательствах и у всех пациентов независимо от интенсивности боли, так как парацетамол является эффективным препаратом, который отвечает всем основным потребностям аналгезии после хирургических вмешательств, может вводиться путем внутривенной инфузии во время операции, обладает эффектом, позволяющим снизить дозу морфина на 30-4096 и, последнее, обладает высоким и доказанным уровнем безопасности.

Мы предпочитаем, например, применять внутривенный парацетамол при анестезии в акушерстве у кормящих грудью женщин или беременных, которым проводится хирургическое вмешательство.

В нашем госпитале большинство операций представлено средними и обширными хирургическими вмешательствами (торакотомии и открытые операции на брюшной полости).

В этих случаях мы отдаем предпочтение использованию методов местной/регионарной анестезии, к которым мы добавляем внутривенный парацетамол.

В случаях невозможности использования методов регионарной анестезии мы работаем по протоколу сбалансированной аналгезии, в котором предусматривается применение высокотехнологичных методов аналгезии. Он включает в себя внутривенную инфузию 1 г парацетамола примерно за 1 ч до завершения операции. Затем, при поступлении пациента в послеоперационную палату, он получает дополнительные инъекции НПВП при отсутствии факторов риска (например, заболеваний ЖКТ в анамнезе или гиперкоагуляции) и опиоида. В первые 3 ч после операции медсестра вводит опиоиды в титрующих дозах, после чего мы переходим на метод контролируемой пациентом аналгезии.

Внутривенные инфузии парацетамола повторяются через 4 ч после первого введения во время операции, затем каждые 6 ч (общая суточная доза 4 г), В качестве альтернативы - с НПВП - для сокращения потребностей в обезболивании опиоидами. Впоследствии при возможности приема пищи пациентом мы переходим на применение таблетированиых форм анальгетиков.

При хирургических вмешательствах в условиях дневного стационара мы используем аналогичный протокол с одним исключением — переходом с внутривенного на таблетированный парацетамол после второй иифузии.

В повседневной практике мы применяем пропацетамол (внутривенная форма парацетамола) со времени его появления в Швейцарии в i 990-х годах.

Мы очень положительно настроены в отношении перфалгана - новой внутривенной лекарственной формы парацетамола, готовой к применению, которая является еще более удобной, безопасной и простой в использовании, не требует разведения и снижает риск контаминации,


«Парацетамол назначается практически каждому пациенту в послеоперационном периоде, в большинстве случаев в виде внутривенной инфузии. Он в действительности является основой проводимой нами аналгезии»

Проф. Дан Бенхамоу (Dan Benhamou), руководитель отделения анестезиологии Университетских госпиталей Южного Парижа (Paris Sud) в Кремли-Бисетре, Кламаре и Виллеюфе (Kremlin-Bicetre, Clamart and Villejuif), Франция

В настоящее время наша тактика послеоперационного обезболивания во многом определяется интенсивностью боли после хирургического вмешательства.

При умеренной боли после малых хирургических вмешательств или у амбулаторных пациентов мы используем комбинацию внутривенного парацетамола и НПВП, Морфин добавляется к этой комбинации только в случае, если боль не удается уменьшить в послеоперационной палате (балльная оценка боли остается на уровне 4 и более по 0-10-сантиметровой шкале).

При боли сильной интенсивности, обычно наблюдаемой после обширных хирургических вмешательств, мы используем мультимодальную концепцию - комбинацию одного, двух или трех анальгетиков, таких как внутривенный парацетамол или НПВП (при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ, почек или системы крови) и морфина (предпочтительно с использованием насоса для проведения контролируемой пациентом аналгезии).

Эти две ситуации характерны для абсолютного большинства пациентов в послеоперационном периоде.

Для незначительной группы пациентов с болями очень сильной интенсивности (например, после операций на брюшной полости или в ортопедии) мы стараемся использовать периферическую блокаду нервов или постоянную эпидуральную инфузию (применение контролируемой пациентом эпидуральной анестезии ограничено недостатком насосов и высоким соотношением показателя медсестра/пациент для проведения адекватного мониторинга), которые комбинируем с внутривенными анальгетиками (в частности, с парацетамолом) в соответствии с концепцией мультимодальной аналгезии.

Эти руководства входят в два протокола послеоперационной аналгезии, из которых один - для пациентов, получающих местную/регионарную анестезию, второй - в котором обезболивание проводится путем системного введения анальгетиков.

Парацетамол назначается практически каждому пациенту в послеоперационном периоде, в большинстве случаев в виде внутривенной инфузии. Он в действительности является основой проводимой нами послеоперационной аналгезии.

Обычно мы начинаем внутривенную инфузию парацетамола за 30-45 мин до ожидаемого окончания операции, так как время начала действия около 5-10 мин, а максимальная эффективность наблюдается примерно через 1 ч после введения. Мы соблюдаем 6-часовые интервалы между введениями с тем, чтобы суточная доза составила 4 г.

В условиях дневного хирургического стационара мы предпочитаем переходить на прием таблетированных форм уже после первой иифузии, в то время как пациенты, которым были выполнены хирургические вмешательства на брюшной полости, могут получать внутривенный парацетамол в течение 3-5 дней после операции.

Существует две основные причины, обосновывающие использование внутривенного парацетамола практически у всех пациентов:

•  прежде всего его аналгезирующая эффективность является доказанной как при монотерапии в случае малых хирургических вмешательств, так и после обширных операций для снижения суточной дозы морфина;

•  второе, у него превосходный уровеньбезопасности,делающийего идеальным средством даже у пациентов с наличием противопоказаний к применению НПВП.

У нас есть многолетний опыт применения пропацетамола. Недавно мы перешли на использование перфалгана - внутривенной формы парацетамола. Эта лекарственная форма является более удобной в отличие от лиофилизировашгой формы и пропацетамола и, что более важно, не вызывает болезненности в месте инфузии. Очевидно, что для наших пациентов это представляет улучшение качества в лечения послеоперационной боли.

Пер.: РЯ Елагин