Справочник - детские болезни

НА ПРИЕМЕ У ОРТОПЕДА

ЧТО ТАКОЕ ОРТОПЕДИЯ

Ортопедия — медицинская дисциплина, изучающая предупреждение, распознавание и лечение заболеваний, деформаций и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата человека.

Ортопедия имеет глубокие корни. Несомненно, что еще до нашей эры проводилось лечение вывихов суставов, переломов костей и врожденных деформаций скелета. Датой рождения ортопедии как науки считается 1741 год, когда французский врач Nicolas Andry (1658—1742) выпустил в свет свой двухтомный труд под этим названием. В переводе с греческого orthos означает прямой, paedos — дитя, а ортопедия характеризуется автором как «...искусство предупреждения и лечения деформаций тела у детей», и основную роль в этом должны играть родители ребенка. Именно с такой целью были предложены разнообразные простые и достаточно эффективные методы нехирургического лечения, доступные каждому. В дальнейшем они
улучшались, совершенствовались и составили тот фундамент, на котором стоит современная детская ортопедия.

Несмотря па то что в настоящее время ортопедия и травматология объединены в одну специальность хирургического профиля, профилактика, выявление и бескровное лечение деформаций являются главными задачами детского врача-ортопеда.

Символ ортопедии из книги N. Andry

Символом данной меди-цииской дисциплины служит подвязанное искривленное дерево. Такая простая мера позволяет дереву с течением времени исправиться.

В детском возрасте используется аналогичный подход. Основой лечения является естественный рост и развитие ребенка, надо лишь создать условия для правильного формирования его опорно-двигательного аппарата и своевременно вносить необходимые коррективы в этот процесс. О мальчике говорят: «Стройный как кипарис», о девочке: «Стройная как березка». Кривое дерево обычно вызывает жалость, как и кривой ребенок. Хочется его выпрямить, и легче это сделать, пока ребенок маленький и не завершено формирование его скелета.

Ребенка надо созидать и после его рождения. Рост и развитие ребенка стимулируются любовью родителей, хорошим питанием, физическими нагрузками и достаточным сном.

Ортопедическая патология у детей делится на две примерно равные группы по количеству. Одну составляют врожденные деформации скелета и наследственные заболевания, приводящие к системным нарушениям, другую — приобретенная патология. Кроме того, отклонения от нормального развития могут быть следствием сочетания индивидуальных особенностей, которые ребенку по наследству передают родители. К ним относятся конституция, строение тканей, обмен веществ и пр. Например, ребенок рождается с большим весом и ростом, что само по себе не является патологией, но в сочетании с определенной формой нижних конечностей фактор избыточного веса может привести к деформации стоп на этапе вставания малыша на ноги и в начале ходьбы.


Группы ортопедической патологии у детей

Своевременно выявить и устранить возникающие нарушения опорно-двигательного аппарата возможно. Для этого необходимо знать основные особенности нормального анатомического строения детского скелета, тенденции и ключевые возрастные сроки его формирования.
Выраженные врожденные деформации чаще выявляются сразу после рождения, но нередко они проявляются позже, в процессе роста. Уже в первые недели жизни у ребенка возможны приобретенные отклонения костно-мышечной системы: последствия родовой травмы, воспалительных заболеваний, измененного обмена веществ и нарушения функции внутренних органов. Поэтому весьма полезно, чтобы ребенок был осмотрен врачом-ортопедом в месячном возрасте. К этому времени у родителей должно сложиться определенное впечатление об опорно-двигательной сфере малыша. Своими наблюдениями они и поделятся с врачом при первом посещении, что поможет выявить патологию и определить правильную тактику по ее устранению. В тех случаях, когда очевидные родителям нарушения появляются раньше, надо сразу обращаться к врачу-педиатру или специалисту.

РЕБЕНОК В ПЕРВЫЙ МЕСЯЦ ЖИЗНИ

Строение верхней части бедренной кости

Для новорожденного ребенка характерны нежность, легкая ранимость и высокая чувствительность кожных покровов. Мышцы у него развиты слабо. Кости представлены в основном хрящевой тканью, хотя уже присутствует «про- Новорожденный 6 лет 10 лет _
образ скелета» — его уменьшенная точная модель. Окостенение или замещение хрящевой ткани костной проходит длительно, постепенно. Для каждой косточки природой обусловлены определенные возрастные рамки.

В некоторых случаях эти данные используются для определения окончательного созревания, биологического возраста ребенка.

Для детей характерны свои пропорции скелета. У ребенка первых недель жизни относительно большая голова, длинное туловище и короткие конечности. Разогнутые и прижатые к туловищу руки достигают пальцами только верхней трети бедер. Средняя точка тела находится в области пупка. Данные соотношения постепенно поменяются в процессе роста и развития. За весь период роста ребенка высота его головы увеличивается в два раза, туловище — в три, длина рук — в четыре, а длина ног —в пять раз.

Руки и ноги новорожденного согнуты, из-за усиления тонуса мышц-сгибателей сохраняется их внутриутробное положение. Позвоночник практически прямой, каких-либо изгибов или боковых отклонений еще не наблюдается. Для ребенка данного возраста характерна симметричность сложения, что важно учитывать при выявлении патологических нарушений. Это относится к размерам, форме отдельных частей тела и их положению, к складкам кожи и мягким тканям в целом.

Форма ног здорового ребенка первого года не совсем прямая, а О-образная с вершиной небольшого искривления на уровне коленных суставов, и это отмечается уже в первые недели. Стопы немного «косолапые», обращенные подошвенными поверхностями друг к другу, но они легко «выводятся» и устанавливаются в среднее правильное положение. Форма самих стоп не отличается от таковой взрослого человека, однако у ребенка нет свойственного взрослым подъема.

Форма ног ребенка первого года жизни

Голову новорожденный самостоятельно не удерживает, и на животе ему лежать некомфортно из-за согнутых ног. Голова малыша относительно тяжелая, а туловище не является достойным противовесом, поэтому ребенок пока не может поднять голову. Мышцы шеи слабые, что затрудняет активные движения в шейном отделе. Тем не менее родителям Форма ног ребенка необходимо иметь представление о том, какое привычное первого года жизни положение занимает голова новорожденного, не нарушена ли подвижность его шеи. Для этого надо обратить внимание на расстояния между ушными раковинами и надплечьями с обеих сторон — как спереди, так и сзади. Они должны быть одинаковыми, что свидетельствует об отсутствии бокового наклона головы и шеи. Постоянное наклонное положение головы называется кривошеей.

Правосторонняя кривошея

У здорового новорожденного ребенка нет выраженного запрокидывания головы назад, как бывает после травмы шейного отдела позвоночника во время родов. Наоборот, в норме голова несколько наклонена кпереди, поэтому шея кажется короткой. Высота шеи считается нормальной, если соответствует ширине ладони ребенка. Проверяют это так: несколько приподнимают подбородок ребенка и прикладывают его ладошку поперек к шее.

Движения в шейном отделе обычно свободны и не вызывают беспокойства у малыша. К таким движениям относятся: сгибание или наклон головы вперед, когда подбородок касается груди; разгибание, когда затылок соприкасается со спиной; боковые наклоны вправо и влево с доставанием ухом одноименного плеча; повороты направо и налево до линии, соединяющей плечи. Эти движения ребенок выполняет легко. Вращательные движения у детей первого года, как правило, не определяются. Движения могут быть оценены во время ухода за ребенком: при кормлении, укладывании на одну и другую сторону, во время купания и т. д.

Несмотря на то, что руки и ноги ребенка находятся в согнутом состоянии, подвижность в основных суставах без труда может быть определена руками родителей. При этом речь идет о пассивных движениях.

Активные движения в суставах человек совершает сам. Пассивные движения производятся с посторонней помощью.

Наиболее сильными в первые недели жизни являются сгибатели тазобедренных суставов, затем — коленных, несколько слабее — приводящие мышцы. Поэтому пассивно у ребенка в большей степени, почти до 180 градусов, удается развести согнутые ноги, чем разогнуть их. К концу первого месяца жизни соотношение между силой отдельных групп мышц постепенно меняется, тонус сгибателей ослабевает. Активные движения обычно симметричны: малыш одинаково двигает обеими руками и ногами.

Если вы отмечаете, что мышцы ребенка очень слабые, наблюдается вынужденное и необычное положение конечностей, нарушение подвижности в суставах и ребенок при этом беспокоится, — следует обратиться к врачу. Нарушения подвижности в тазобедренных суставах, особенно разведения, а также какие-либо щелчки при этом могут быть признаком нарушения строения тазобедренных суставов от самого легкого — дисплазии, до тяжелого — врожденного вывиха
Ограничение отведения бедра. На это надо обращать особое внимание, правого бедра В настоящее время это самая распространенная ортопедическая патология. У девочек она наблюдается в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков.

Ограничение отведения правого бедра

Дисплазия тазобедренных суставов — это нарушение их развития. Почти всегда развитие плода и рождение ребенка в ягодичном (ножном, тазовом) предлежа-нии приводят к тому, что у новорожденного тазобедренные суставы сформированы недостаточно хорошо. Это не сопровождается какими-то болями или беспокойством, поэтому не всегда легко и быстро определяется.

Формирование любых суставов может нарушаться и после рождения, например при заболевании рахитом, эндокринных нарушениях, наследственных системных заболеваниях. Тазобедренные суставы после рождения формируются под влиянием активных движений.

Ограничение движений часто обусловлено не только изменениями костно-хрящевых элементов сустава, но и высоким тонусом отдельных мышечных групп вследствие неврологических нарушений. Это относится как к верхним, так и к нижним конечностям.

Опорно-двигательный аппарат новорожденного развивается параллельно со становлением нервной системы и с общим физическим развитием, важным критерием которого служит весо-ростовое соотношение.

На первом месяце жизни основной задачей родителей является не только правильное грудное вскармливание, гигиенический уход за кожей и пупком, но и создание условий для развития костно-мышечной системы.

Двигательная активность — непременное условие роста ребенка, нормального формирования суставов и окостенения скелета.

Необходимо укладывать малыша попеременно на каждую сторону. Подушка под голову используется очень плоская, она должна приподнимать шею лишь до горизонтального положения. Ноги надо пеленать широко и свободно, чтобы они занимали положение разведения и не были скованы в движениях.

Уже на первом месяце жизни с ребенком надо заниматься лечебной физкультурой, которая заключается в ежедневных простых плавных, естественных движениях руками и ногами.
Врач-ортопед осматривает здорового ребенка в 3 месяца, 6 месяцев и в 1 год.

Первый осмотр врачом-ортопедом

В возрасте одного месяца жизни ребенка обязательно надо показать врачу-ортопеду. Доктор оценивает развитие малыша, соответствие своему возрасту, определяется правильность, пропорциональность, симметричность его телосложения. Одновременно проверяется объем движений во всех суставах. Выявляются признаки врожденных или приобретенных нарушений опорно-двигательного аппарата, не отмеченных ранее врачами и родителями.
Что может выявить врач-ортопед?

Нарушения развития ребенка

Кривошея

Существуют различные формы кривошеи — стойкого наклонного положения головы ребенка.

Неврогенная кривошея

В настоящее время чаще других наблюдается так называемая неврогенная кривошея. Она является следствием разных нарушений со стороны центральной нервной системы и изменения тонуса мышц. В таких случаях страдают не только мышцы шеи, но имеют место и другие общие функциональные расстройства. Как правило, изменяется поведение ребенка. Он может быть вялым, малоподвижным, с низким мышечным тонусом или, наоборот, крикливым, беспокойным, скованным в движениях. Кроме общих проявлений наблюдаются различные нарушения со стороны туловища, конечностей и стоп. Неврогенная кривошея в этом возрасте не сопровождается нарушениями пассивной подвижности в шейном отделе, но тонус мышц шеи асимметричен, что определяется при их ощупывании. Такие дети наблюдаются врачом-невропатологом, и в большинстве случаев лечение успешно завершается на первом году жизни: кривошея исчезает вместе с неврологическими расстройствами.

У таких детей нередко выявляется и другая патология ортопедического характера. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата у них могут появиться в процессе дальнейшего роста: в виде изменения походки, нарушения осанки, функции суставов, положения стоп.

Все дети с нарушениями центральной нервной системы должны длительно наблюдаться врачом-ортопедом.

Травма шейного отдела ребенка при рождении сегодня настолько частое явление, что в некоторых роддомах всем новорожденным надевают фиксирующие воротники. Это не совсем правильно, поскольку даже хороший воротник мешает детям сосать, глотать, дышать и должен использоваться только тогда, когда действительно необходим. При тяжелых родах иногда возникают небольшие смещения шейных позвонков у новорожденного. В таких случаях развивается картина неврогенной кривошеи в сочетании с нарушением подвижности в шейном отделе. Ребенок беспокоится при изменении положения головы, запрокидывает голову назад и тем самым уменьшает натяжение позвоночных связок и спинного мозга. Мышцы шеи напрягаются и защищают шею от дальнейшего наклона. Всегда существует опасность повреждения или сдавления шейного отдела спинного мозга, в котором проходят нервные пути к рукам и ногам.
Только на основании внешних данных и поведения ребенка нельзя достоверно судить о характере имеющихся повреждений. В таких случаях показана фиксация шеи воротником и ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, головного мозга, а некоторым детям назначают рентгенологическое обследование шеи и допплерографию сосудов головного мозга, которая показывает объективную картину кровоснабжения головного и спинного мозга.

Любые костно-травматические изменения шейного отдела позвоночника должны быть подтверждены дополнительными объективными методами исследования.

При травме шеи с явными неврологическими проявлениями, не говоря уже о травматических смещениях позвонков, фиксация шейного отдела воротником абсолютно необходима и осуществляется на протяжении первых месяцев в сочетании с неврологическим лечением. За это время постепенно происходит стабилизация соотношения костных структур в шейном отделе, и неврологические расстройства исчезают.

Врожденная мышечная кривошея

Врожденная мышечная кривошея также может быть следствием травматического воздействия на шею ребенка во время родов. В таких случаях начальные ее признаки появляются на второй неделе жизни. Гораздо реже с подобной деформацией ребенок рождается, то есть кривошея формируется во внутриутробный период. Тогда она более выражена и проявляется уже в роддоме.

Врожденная мышечная кривошея является результатом изменений в самой большой и рабочей мышце боковой поверхности шеи. Она называется грудино-ключично-сосцевидной, а мы обозначим ее кивательной, поскольку она участвует в боковом наклоне и повороте головы человека.

Расположение кивательной мышцы на шее

Нарушение процессов кровоснабжения в мышце приводит к специфической реакции, которая проявляется в виде опухолевидного утолщения размерами от горошины до грецкого ореха. Это образование безболезненно и не беспокоит малыша, оно может определяться как при осмотре, так и при ощупывании шеи. До 2-3 месяцев жизни «опухоль мышцы» может увеличиваться в размерах, а потом постепенно исчезает. Сама кивательная мышца укорачивается, теряет эластические свойства и превращается в плотный тяж. Последний не Расположение кивательнои только приводит к наклону головы в сторону изменения мышцы на шее мышцы и повороту в противоположную сторону, но и нарушает подвижность в шейном отделе: ограничены наклон головы в здоровую сторону и поворот в больную.

Наклонное положение головы у маленьких детей часто приводит к увеличению складок кожи в области шеи и появлению опрелости в них. В тех случаях, когда опухолевидное образование в мышце больших размеров, то, наоборот, кожных складок на стороне наклона меньше. Иногда между утолщенной кивательной мышцей и углом нижней челюсти имеется некоторое западение. Чтобы хорошо осмотреть всю шею и увидеть основные нарушения, надо положить ребенка на спину, немного приподнять его плечи, подложив под них свою ладонь, а голову ребенка повернуть сначала в одну сторону, затем в другую.

Всем новорожденным необходимо проводить тщательное сравнительное ощупывание грудино-ключично -сосцевидных мышц.

Если у ребенка с рождения выявлялась кривошея, то уже к месяцу у него развивается типичная асимметрия лица: его высота на стороне наклона уменьшается, а скошенность затылка свидетельствует о привычном повороте головы. У маленьких детей основная часть лица — щеки, и поэтому именно по ним определяется асимметрия. Этот компонент кривошеи особенно беспокоит родителей. При быстром исправлении деформации шеи консервативными методами асимметрия лица бесследно исчезает в течение последующего роста ребенка. В тех случаях, когда кривошея устраняется в возрасте старше трех лет, асимметрия лица остается.

Когда у ребенка разные щеки, надо думать о возможной кривошее.

Лечение деформации осуществляется в течение нескольких месяцев. Прежде всего в домашних условиях ребенка надо правильно укладывать в кроватке, постоянно придавая голове положение наклона в здоровую сторону. Когда он лежит на стороне кривошеи, то есть на стороне наклона головы, используется большая подушка, а если на другом боку — подушку убирают, а под плечо подкладывают сложенную вчетверо толстую пеленку. Укладывая ребенка на спину, между плечом и головой помещают ватно-марлевый валик, препятствующий наклону, а игрушки вешают со стороны кривошеи, чтобы малыш самостоятельно исправлял порочный поворот головы. После того как ребенок начнет ле-. жать на животе, то есть с 4-5 месяцев жизни, для
фиксации шеи используются асимметричные ворот-Фиксация шеи ники. Они препятствуют наклону головы и надева-аснммстричным воротником ются только на д„Свное время суток.
Уже с месячного возраста таким детям показана лечебная физкультура, которая проводится в домашних условиях. После кратковременного прогревания шеи синей лампой или теплой, проглаженной утюгом пеленкой следует плавно наклонять голову ребенка в здоровую сторону с одновременным легким поворотом в противоположную. Правильное положение необходимо удерживать в течение нескольких секунд. Таких движений надо сделать по 15-20 дважды или трижды в течение дня перед кормлениями.

Фиксация шеи ассиметричным воротником

Из арсенала народной медицины можно посоветовать компрессы лепешками из распаренного овса и меда, особенно при наличии опухолевидного образования в кивательной мышце.
Детям показан массаж шеи и плеч. Он проводится грамотным массажистом курсами через каждые 2-3 месяца. Курсы физиотерапии в поликлинике осуществляются с такой же частотой. Как правило, используют электрофорез (фонофорез) с рассасывающими средствами: лидазой, гидрокортизоном, йодидом калия, а также сухое тепло в виде парафиновых аппликаций. Желательно сочетать прогревания шеи с сеансами массажа.

В случаях раннего начала терапии большинство детей излечивается на протяжении первого года жизни. Врач-ортопед контролирует эффективность лечения после каждого комплексного курса, который включает в себя массаж, лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

При позднем выявлении или нерегулярном лечении кривошеи консервативных мероприятий оказывается недостаточно. Тогда в возрасте двух лет ребенку проводится оперативное вмешательство с целью удлинения кивательной мышцы или пересечения ее вместе с другими укороченными мягкими тканями. После операции осуществляется длительная реабилитация, которая включает фиксацию шеи воротником'массаж, лечебную физкультуру, физиолечение, поскольку только операция не может решить всех проблем по лечению таких детей.
Дети с этой формой кривошеи наблюдаются у врача-ортопеда не только во время лечения, но и после устранения деформации. Обязательным для них является осмотр перед школой, когда после второго периода вытягивания может отмечаться некоторый возврат нарушений и особенно — искривление позвоночного столба. Это связано с тем, что измененные мышцы на одной стороне не растягиваются так быстро, как растет шейный отдел позвоночника.

Врожденная костная кривошея

Врожденная костная кривошея — это порок развития шейного отдела позвоночника, грубый анатомический и функциональный дефект с боковым искривлением, то есть врожденный сколиоз шейного отдела. В большинстве случаев он имеет выраженные внешние проявления: укорочение и расширение шеи, изменение ее конфигурации. Движения в шейном отделе ограничены по-разному, но мышцы не изменены. Наличие дефекта подтверждается рентгенологическим методом у детей в возрасте старше трех месяцев. Вопрос о лечении таких больных решается в каждом конкретном случае индивидуально, поскольку вид и тяжесть порока всегда разнообразны.
Безусловно, осматривая маленького ребенка первый раз, надо со всех сторон оценить его костно-мышечную систему, но особое внимание уделяется тазобедренным суставам — как самым крупным, самым сложным по строению и развитию.

Дисплазия тазобедренных суставов, врожденный подвывих и врожденный вывих бедра

Эти состояния отличаются друг от друга по степени выраженности недоразвития суставных элементов и по месту расположения головки бедренной кости относительно верт-лужной впадины. В любом случае сустав к моменту рождения недостаточно хорошо развит. У ребенка одного месяца достоверно определить их анатомическую и функциональную несостоятельность можно только при врожденном вывихе бедра, когда суставные поверхности полностью разобщены. В менее тяжелых случаях патология лишь предполагается, а точный диагноз устанавливается, когда ребенку исполняется 3 месяца.


Патология развития тазобедренного сустава

Асимметрия складок и наружная ротация правой нижней конечности в покое


Разная длина ног у ребенка по уровню коленных суставов


У таких детей после рождения можно заметить асимметрию складок на ножках, особое значение надо придавать паховым и бедренным спереди, ягодичным и подколенным сзади. При этом складки могут различаться как по количеству, так и по выраженности. Ножка ребенка с недоразвитым тазобедренным суставом повернута кнаружи, о чем свидетельствует положение колена и стопы. Особенно хорошо это заметно, когда малыш спит, в расслабленном состоянии мышц.

В некоторых случаях отмечается незначительное укорочение одной конечности. Это связано прежде всего с неправильным положением таза и ног — так называемое «кажущееся укорочение». В последующем укорочение при вывихе увеличивается за счет смещения бедренной кости кверху от вертлужной впадины.

Отведение в тазобедренном суставе затруднено, что также является предположительным признаком, а вот щелчок при отведении служит достоверным симптомом патологии. К сожалению, у большинства больных нарушается строение и функция обоих суставов, что усложняет выявление дисплазии способом сравнения. Такой ребенок может быть обследован с помощью ультразвука, однако большое количество вариантов нормального строения тазобедренного сустава делает этот метод в настоящее время весьма ориентировочным.

При подозрении на недоразвитие суставов у ребенка рекомендуются постоянное широкое пеленание, специальная лечебная физкультура и массаж с акцентом на тазобедренные суставы. В таких случаях обязательным является повторный осмотр врачом-ортопедом, когда ребенку исполнится 3 месяца.

В этом возрасте производится рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, и тем самым подводится итог появившимся ранее подозрениям. Обязательному обследованию подлежат девочки, родившиеся в ягодичном предлежа-нии с отягощенным наследственным фоном, когда мать ребенка или другие дети в семье имели патологию тазобедренных суставов. В рентгенологическом обследовании также нуждаются те дети, которые имеют неврологические нарушения со стороны нижних конечностей, особенно стоп, или выраженные ортопедические дефекты ног.

Рентгенологическое исследование — наиболее информативный метод при патологии костей и суставов. Оно дает возможность оценить форму, размеры костных структур, их плотность, правильность развития и соотношения друг с другом. Доза однократного облучения сегмента тела не оказывает какого-либо вредного влияния на организм и не имеет негативных последствий в дальнейшем. Поэтому бояться данного обследования не стоит, но выполняться оно должно строго по показаниям.

Дисплазия тазобедренных суставов, подтвержденная рентгенологически, требует длительного, тщательного функционального лечения. Ребенок укладывается в подушку Фрейка, которая удерживает ноги в положении сгибания и наибольшего Подушка Фрейка разведения. Такая позиция способствует наилучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине (при врожденном вывихе — вправлению последнего) и позволяет с течением времени доразвиться костно-хря-щевым структурам.

Подушкой необходимо пользоваться большую часть суток, во время сна — обязательно. Ребенок очень быстро понимает, что без подушки лучше, поэтому надо проявить упорство, чтобы приучить к ней малыша. Первый раз подушку надевают после теплой ванны только на несколько часов, а на ночь ее снимают. На следующие сутки — оставляют и на ночной сон.

Чтобы ускорить процесс формирования суставов и избежать возможных осложнений, обязательно проводят физиотерапевтическое лечение в поликлинике: электрофорез с кальцием и фосфором на суставы, с эуфиллином или никотиновой кислотой на поясничный отдел позвоночника, а в домашних условиях — сухое тепло по 10 процедур ежемесячно на область суставов, а также хвойные или солевые ванны.

Массаж ног и спины осуществляется курсами через 1,5-2 месяца, а лечебная физкультура — постоянно, но только при дисплазии суставов или подвывихах в них. В случаях врожденного вывиха двигательная активность с использованием массажа и физкультуры возможна только через два месяца после вправления и фиксации сустава с вправленной головкой бедра в вертлужную впадину.

Ребенок должен регулярно наблюдаться врачом-ортопедом. Один этап подобного лечения составляет 3-4 месяца, а его эффективность контролируется рентгенограммой тазобедренных суставов в прямой проекции по окончании каждого этапа.

Для коррекции дисплазии обычно достаточно 1-2 этапов, при врожденном вывихе бедра ребенок может лечиться консервативно гораздо дольше, до 2-2,5-летнего возраста.
Подушка Фрейка или одна из многочисленных шин, фиксирующих ноги ребенка в положении наибольшего сгибания и разведения, может использоваться только в течение 6 месяцев — это наибольший срок. При необходимости продолжения лечения переходят к другим ортопедическим приспособлениям, которые удерживают ноги в положении умеренного отведения и поворота кнутри.

Подушка Фрейка

В большинстве случаев дисплазия и врожденный вывих бедра полностью излечиваются, но при позднем начале терапии, несоблюдении ортопедического режима, осложнениях в лечении или нарушениях обмена веществ, приводящих к замедлению развития костей, у ребенка образуется подвывих сустава, который требует хирургической коррекции.

Хирургическое лечение детей с врожденным вывихом бедра осуществляется детям старше двухлетнего возраста, а оперативные вмешательства при подвывихах — в возрасте старше 3 лет. Эти сложные травматичные операции являются единственной и последней возможностью вылечить ребенка, избавить его от инвалидности.

Окончательные результаты лечения с учетом роста и развития ребенка подводятся в 5-6 лет, то есть перед школой. При каких-либо нарушениях функции тазобедренных суставов в сочетании с разной длиной нижних конечностей осуществляется их рентгенологическое обследование. В таких случаях необходимо определить, нуждается ли ребенок в дальнейшем наблюдении и лечении, может ли он заниматься физкультурой и спортом в школе, составить определенный прогноз на будущее.

Деформации стоп

Пяточная установка стоп

Пяточная установка стоп является одной из наиболее частых и легких форм патологии у маленьких детей и возникает как следствие их особого фиксированного положения в период внутриутробного развития. При этой патологии стопы находятся в положении тыльного сгибания в голеностопных суставах, иногда в сочетании как с их приведением, так и с отведением. Такое состояние стоп выявляется уже в роддоме и к первому месяцу жизни может быть исправлено лечебной физкультурой. Для этого необходимо 2-3 раза в день производить по 15-20 разгиба-тельных упражнений. В тех случаях, когда неправильная установка сохраняется после 3 недель занятий, врач изготавливает гипсовые лонгеты — съемные шины для фиксации стоп в правильном положении. Использовать какие-либо изделия из картона, дерева или пластмассы у детей раннего возраста нежелательно.

Пяточная установка стопы

Удержание стоп при помощи гипсовой лонгеты в средней позиции, продолжение лечения физкультурой и массажем в течение ближайших педель позволяет полностью устранить порочную пяточную установку.

Неврологические отклонения со стороны нижних конечностей, связанные с родовой травмой поясничного отдела или с нарушением развития спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе, проявляются асимметричным тонусом мышц и различными функциональными нарушениями положения стоп: они отклоняются кнаружи от средней позиции, занимают пяточное положение или обратное ему, когда стопы опущены в подошвенную сторону. Постепенно присоединяются нарушения пассивных движений в голеностопных суставах.

Пяточные стопы могут быть следствием неврологических нарушений нижних конечностей.
Такие дети тщательным образом обследуются на предмет костных деформаций позвоночника и консультируются врачом-невропатологом. При этом ортопедическое лечение должно сочетаться с неврологическим, направленным на коррекцию работы спинного мозга.

Приведенные стопы

Приведенные стопы часто проявляются лишь к одному месяцу жизни, и родители узнают об этом от врача-ортопеда на первом осмотре. Суть деформации заключается в отклонении вовнутрь переднего отдела по отношению к пятке и закруглении наружного края стопы. Это отчетливо видно со стороны подошвы. Первый межпальцевэй промежуток расширен, а первый палец «смотрит» вовнутрь. Некоторые принимают данную деформацию за косолапость, но это не так, поскольку в этом случае отсутствуют нарушения соотношения костей стопы, нет ограничения подвижности в голеностопных суставах и т. д.

Приведенные стопы успешно лечатся нехирургическим способом у детей в возрасте до 3лет. Патология устраняется врачом постепенно путем ручных коррекций и фиксации несъемными гипсовыми лонгетами каждого достигнутого положения. Коррекции осуществляются один раз в неделю. На исправление деформации уходит от нескольких недель до нескольких месяцев — даже при своевременном раннем начале терапии.


Отпечаток приведенной стопы

После устранения деформации стопы фиксируются 1-3 месяца в среднем положении, чтобы исключить возврат приведения переднего отдела. Только после этого осуществляется функциональное лечение в виде физиопроцедур, массажа и физкультуры. Во время сна стопы ребенка удерживаются в исправленном положении съемными гипсовыми шинами. Вопрос о назначении малышу ортопедической обуви решается индивидуально в возрасте 10 месяцев.
Позднее выявление такой патологии не только затрудняет ее исправление, но и значительно удлиняет сроки лечения. Детям в возрасте старше 3 лет показано хирургическое вмеша-
приведенной стопы тельство.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость — более тяжелая деформация стоп с изменением формы и положения костей, укорочением всех мягких тканей по задней и внутренней поверхностям голени и стопы (типичные случаи). У мальчиков она встречается чаще, чем у девочек. В некоторых случаях косолапость передается по наследству. Такое порочное положение стопы или не устраняется одномоментно, или устраняется с большим трудом. Именно этот факт позволяет отличить нетяжелую косолапость от функциональных расстройств, связанных с преобладанием тонуса отдельных мышц.

При врожденной косолапости стопа несколько уменьшена в размерах, поскольку изменены процессы ее кровоснабжения и окостенения. Всегда нарушены движения в голеностопном суставе.
Косолапость может быть следствием неправильного развития спинного мозга на уровне пояснично-крестцового отдела. В таких случаях отмечается парадоксальная работа мышечных групп, постепенно развивается их атрофия и к школьному возрасту вся конечность укорачивается в целом на 1-2 см.

Активное лечение врожденной косолапости следует начинать в возрасте одного месяца. Оно заключается в этапных коррекциях положения стопы и одновременной фиксации гипсовыми лонгетами каждого достигнутого состояния. Ручное исправление деформации стопы производится один раз в неделю на первых этапах и каждые 10-14 дней в последующем. Желательно сочетать это с физиолечением в поликлинике. Проведение электрофореза с сосудорасширяющими средствами на поясничный отдел позволяет улучшить кровоснабжение и функции нервов нижних конечностей.

С трех месяцев жизни стопы удерживаются уже циркулярными гипсовыми повязками. Лечение проводится этапами, длительно и настойчиво до полного устранения всех компонентов деформации, а затем ребенок снабжается ортопедической обувью и съемными шинами для стоп на время сна. Активная реабилитация больного и наблюдение за правильным ростом стопы осуществляются в течение не менее

Врожденная косолапость (вид сзади)

пяти лет. В тех случаях, когда возникает частичный возврат отдельных признаков деформации, они исправляются консервативно или оперативно, а наблюдение за ребенком продолжается до окончания роста его стоп.

Большое количество вариантов деформации с различной степенью тяжести отдельных ее компонентов, разнообразие нюансов при наложении фиксирующих повязок требуют достаточно высокой квалификации и опыта врача, чтобы справиться с задачей консервативного лечения косолапости.

Типичная врожденная косолапость в большинстве случаев полностью излечивается на первом году жизни без каких-либо хирургических вмешательств.

Консервативное лечение косолапости длительнее и сложнее хирургического исправления, но дает лучшие результаты. Поэтому на первом году жизни показаны именно консервативные, испытанные, классические методы лечения. В тех случаях, когда отдельные элементы косолапости не могут быть устранены консервативно, в возрасте старше года выполняются малые оперативные вмешательства на мягких тканях стопы.

При позднем начале лечения эффективность консервативных мероприятий менее высока, и после подготовки измененной стопы детям старше года производятся обширные хирургические вмешательства с последующим длительным восстановительным лечением.

Патология пальцев

Шестипалость

Шестипалость — этим словом обозначается увеличение количества пальцев на руках или стопах (полидактилия). Данный дефект может передаваться по наследству и сочетаться с другими врожденными нарушениями скелета. Добавочные пальцы обычно представлены недостаточно хорошо развитыми мизинцами или дополнительными первыми пальцами. Они могут как располагаться изолированно, так и быть соединенными с основными пальцами. Это прежде всего косметический дефект, который устраняется только хирургическим путем. В тех случаях, когда пальцы висят на тонкой кожной ножке, удаление производят в первые недели жизни ребенка. Но если добавочные пальцы имеют выраженные костные структуры или они плотно сращены с основными пальцами, торопиться с их удалением не следует. Более правильно провести хирургическое лечение ближе к годовалому возрасту: во-первых, увеличиваются в размерах кисть и пальцы, во-вторых, четко определяются те анатомические структуры, которые надо удалять. В некоторых случаях только время позволяет определить, какой из двух пальцев является главным, а какой — добавочным, настолько они одинаковы в первые недели жизни.

Сращение, пальцев

Сращение пальцев (синдактилия) — это соединение двух или более пальцев кожей, мягкими тканями или даже костями. Пальцы могут быть сращены у основания, на всем протяжении или в области кончиков. Чаще других наблюдается соединение третьего-четвертого пальцев, которое передается по наследству по мужской линии. При кожных и мягкотканных сращениях функция пальцев и их форма могут не нарушаться. Когда в деформацию вовлечены костные структуры, изменения носят более тяжелый характер.

Данный дефект легко выявляется после рождения ребенка, за исключением тех случаев, когда пальцы соединены не на всем протяжении, а лишь у основания. Разъединение пальцев желательно произвести в возрасте 4-5 лет, то есть перед школой. Только при концевом сращении хирургическое лечение производят раньше, начиная с первого года жизни, поскольку данный вид нарушения мешает нормальному росту и развитию пальцев ребенка.

Пластическое разъединение пальцев — сложная ювелирная операция. Образовавшийся дефект кожи закрывается или окружающими тканями, или лоскутом, взятым с другой части тела. Мягкотканное сращение пальцев на стопах, когда форма и функция их не нарушены, лучше не устранять, так как образовавшиеся рубцы после операции больше беспокоят человека в дальнейшем, чем сами сращенные пальцы.

РЕБЕНОК НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

На первом году жизни процессы роста и развития опорно-двигательного аппарата происходят наиболее интенсивно. Об этом прежде всего свидетельствует увеличение веса и роста ребенка. Длина тела к году увеличивается наполовину, удлиняются конечности, увеличивается окружность грудной клетки. Постепенно нормализуется тонус мышц, и движения в суставах конечностей становятся плавными, большей амплитуды, чем у новорожденного. При этом должна сохраняться симметрия формы, длины и окружности рук и ног.

Длина верхних конечностей косвенно определяется по уровню пальцев рук, прижатых к туловищу. Ориентировочно о равенстве длины нижних конечностей можно судить по уровню расположения пяток, внутренних лодыжек, коленных суставов при полном разгибании ног или по уровню коленных суставов согнутых ног. Этот период очень важен для создания правильной формы позвоночного столба.

К 1,5-2 месяцам жизни ребенок начинает приподнимать и удерживать голову, лежа на животе. В связи с этим появляются умеренно выраженные шейный и грудо-пояспичный лордозы позвоночника, то есть его изгибы кпереди. К 5-6 месяцам, когда ребенок начинает сидеть, формируется грудной кифоз — изгиб позвоночника кзади.



Нормальная ось верхней конечности



Формирование физиологических искривлений позвоночника в течение первого года жизни

Степень выраженности данных изгибов подвержена значительным колебаниям в зависимости от индивидуальных особенностей строения, условий питания, двигательной активности, заболеваний и т. д. Форма позвоночника является основой будущей осанки человека. Осанка — это привычное вертикальное положение тела Е пространстве без активного напряжения отдельных групп мышц.

На первом году развиваются мышцы туловища, формируются стереотипы удержания тела в вертикальном положении при активном участии центральной нервной системы, бурно протекают процессы окостенения. Ребенок к концу первого года жизни начинает самостоятельно ходить. При этом он несколько сгибает ноги, ставит их широко и слегка поворачивает вовнутрь, увеличивая площадь опоры. Он делает маленькие шаги, что связано с небольшой амплитудой активных движений в голеностопных суставах.

У ребенка данного возраста наблюдается так называемое физиологическое плоскостопие за счет мягких тканей, которые выполняют и сглаживают всю подошвенную поверхность. Тем не менее нагрузка на стопы правильная, если она ложится на наружный край. Ребенок не должен «заваливать стопы вовнутрь», сминая их внутреннюю часть, чтобы не нарушилось формирование костных сводов стопы. Чтобы избежать этого, необходимо учить ребенка ходить в жесткой обуви, не разрешать дома постоянно бегать босиком или в носках. Необходимо удерживать стопу в рамках обуви и обязательно с жесткой пяткой.

Каждому здоровому малышу на первом году жизни необходимо получать курсы общего массажа и лечебной физкультуры.

На первом году жизни продолжается начатое в период новорожденности ортопедическое и неврологическое лечение больного. Но могут проявиться другие врожденные нарушения, возникнуть деформации скелета, связанные с разными заболеваниями.

Чаще других наблюдаются рахитические искривления конечностей и позвоночника. Они связаны с нагрузкой на размягченные рахитом кости. При этом прежде всего усиливаются их физиологические изгибы, реже — появляются новые искривления.

Правильное вскармливание ребенка, профилактика и лечение рахита —основа предупреждения деформаций скелета.

Большая часть приобретенных вследствие рахита искривлений бесследно исчезает самостоятельно в процессе роста при условии ранней нормализации обмена кальция и фосфора в организме и применении других лечебных мероприятий: лечебного массажа, специальных физических упражнений, солевых или хвойных ванн. Значительное уменьшение О-образных искривлений или их полное исправление происходит к 5-6 годам жизни ребенка.


Неправильная установка стоп

Нарушение оси конечностей

Сложнее обстоят дела только с Х-образной формой ног. С одной стороны, она нарушает правильное развитие стоп, поскольку центр тяжести падает кнутри от их внутреннего края, а с другой — хуже самостоятельно исправляется. Для того чтобы поддержать стопы и способствовать нормализации оси конечностей, детям необходимо длительно носить жесткую обувь и ортопедические стельки-супинаторы, которые приподнимают внутренние края стоп.

РЕБЕНОК ПЕРЕД ШКОЛОЙ

К 5-6-летнему возрасту у ребенка меняется соотношение длины конечностей и туловища. Руки достают до границы верхней и средней трети бедра. Средняя точка тела располагается ниже пупка. Ось нижних конечностей может быть прямой или отклоняться в области коленного сустава как кнутри (чаще у мальчиков), так и кнаружи (у девочек) на 10 градусов. Уменьшаются или полностью исчезают искривления ног, связанные с перенесенным на первом году жизни рахитом. Ребенок перестает переразгибать свои коленные суставы, он более эффективно использует возможности костно-суставного и мышечного аппарата благодаря совершенствованию нервной регуляции движений.

Очень часто рост нижних конечностей протекает неравномерно, асимметрично. Так, к концу второго периода вытягивания, то есть к 6 годам, более чем у половины детей отмечается разница в длине правой и левой ноги на 0,5-1 см. Даже такая небольшая разница часто влияет на расположение таза ребенка и приводит к боковому отклонению позвоночника в грудо-поясничном отделе. Это позволяет ребенку удерживать равновесие туловища в вертикальном положении.
К школьному возрасту в норме формируются продольные и поперечные своды стоп. Появляется ненагружаемое подсводное пространство с внутренней стороны, как у взрослого, что свидетельствует о формировании продольного свода стопы, а округлость у основания пальцев характеризует наличие поперечного свода стопы. Дети в этом возрасте должны носить жесткую, желательно кожаную обувь со средним (2-3 см) каблуком и свободным носом. Заводские супинаторы в обуви облегчают нагрузку на стопы и способствуют их правильному развитию.
К 6-7 годам начинают проявляться конституциональные особенности развития опорно-двигательного аппарата, хотя особенно четко они выражены в подростковом периоде. Чаще всего врачи обозначают следующие типы сложения: астеник, нормостеник, гиперстеник. Заданным делением стоят определенные особенности физиологических процессов в организме, склонность к той или иной патологии.

Астенический тип конституции отличается узкой, плоской грудной клеткой с острым углом Тфикрепления ребер к грудине, длинной шеей, тонкими и длинными конечностями, узкими плечами, продолговатым лицом, слабым развитием мускулатуры, бледной и тонкой кожей.
Гиперстепический тип характеризует широкая коренастая фигура с короткой шеей, круглой головой, широкой грудью и выступающим животом.

Нормостепический тип конституции — это хорошее развитие костной и мышечной систем, пропорциональное сложение, широкий плечевой пояс, выпуклая грудная клетка.
В этот период определяется и будущая форма позвоночника человека.

Нормальная форма — это умеренно выраженные и определенной протяженности физиологические изгибы: шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы, отсутствие бокового искривления позвоночника и каких-либо других нарушений со стороны его костных структур и мягких тканей туловища. Уменьшение правильных изгибов или их усиление определяют другие формы позвоночника, которые складываются к 5-6 годам.

От формы позвоночника зависит осанка человека. В раннем возрасте нет какой-то определенной, выработанной для вертикального положения позы, и осанку часто называют неустойчивой. Тело в вертикальном положении поддерживают кости, связки, мышцы и напряжения в грудной и брюшной полостях. Нормальная осанка у детей до 5-6 лет: лордотическая, кифотическая, равновесная, что определяется соотношением грудного и поясничного изгибов позвоночного столба в положении стоя. Старше 6 лет осанка может быть правильной, неправильной или патологической.
Осанка зависит не только от анатомического строения опорно-двигательного аппарата, но и от соматического здоровья человека, психоэмоционального фактора, развития центральной нервной системы. Осанка меняется естественным образом, как и форма позвоночника, в связи с ростом и удлинением конечностей, с.мещением центра тяжести тела. Неправильная осанка может быть при любой форме позвоночного столба. Уставший физически ребенок, даже с хорошо сформированным позвоночником, начинает плохо удерживать тело в вертикальном положении, например, сутулится, нарушая свою осанку.




Формы позвоночного столба

Правильная осанка и детей старшего возраста — это состояние, при котором имеющаяся форма позвоночника в вертикальном положении не меняется.

Даже сложившаяся к концу периода полового созревания осанка человека также не является каким-то неизменным жизненным стереотипом удержания тела в вертикальном положении. Она видоизменяется как в силу постепенного возрастного снижения силы мышц, дегенеративных нарушений позвоночника, изменения веса тела, так и под действием факторов внешней среды, в частности социально-бытовых условий, трудовой деятельности.

Сколиотическое нарушение осанки

Сколиотическое нарушение осанки, или нарушение осанки во фронтальной плоскости, — это боковое отклонение большой части позвоночника без каких-либо костных изменений, в отличие от сколиоза. Причиной этому может служить разная длина ног ребенка. Данный статический фактор может привести не только к сколиотической осанке, по и к развитию сложной прогрессирующей деформации позвоночного столба, которая называется сколиозом.

Детям перед школой необходимо измерять, сравнивать и уравнивать функциональную длину нижних конечностей.

В таких случаях следует компенсировать уменьшение длины ноги дополнительной стелькой. Величину укорочения конечности и необходимую толщину стельки определит врач-ортопед. Такое простое действие, выполненное в возрасте до 10 лет, позволяет уравнять длину ног, нормализовать соотношение таза с позвоночным столбом и способствует образованию правильной формы спины и нормальной осанки. У старших детей компенсация длины уже не позволяет изменить соотношения костей и суставов, вызывает неудобство и производится только в случаях укорочения более 2 см.

В процессе роста ребенка длина нижних конечностей, как правило, самостоятельно уравнивается, поэтому компенсирующую стельку необходимо своевременно убирать. Но даже сохранение такой минимальной разницы в дальнейшем не видно глазом, она не отражается на походке и не должна беспокоить ребенка и родителей.

Недостаточное развитие мышц туловища, которые должны непроизвольно возвращать позвоночный столб в исходное правильное положение, также служит основой сколиотического искривления. При сколиотической осанке ребенок может исправить ось позвоночника самостоятельно, как активно напрягая мышцы, так и полностью расслабляя их в положении лежа, поэтому важной задачей лечения является формирование мышечного корсета, удерживающего позвоночник в правильном положении.

Сформировать правильную осанку позволяет комплекс мероприятий социального характера: полноценное питание, игры на свежем воздухе, закаливание, длительный период сна, пользование соответствующей росту мебелью и умеренно жесткой постелью с маленькой подушкой. Обязательным элементом является целенаправленное развитие мышечного аппарата: гимнастика в домашних условиях, занятия в спортивных кружках, посещение бассейна и т. д.
Детям со сколиотическим нарушением осанки показаны лечебный массаж спины, компенсация укорочения конечности ортопедическими стельками или обувью, лечебная физкультура в поликлинике (реабилитационном центре), в том числе с применением методики биологической обратной связи. Такие дети должны ежегодно осматриваться врачом-ортопедом.

Деформации грудной клетки

В процессе роста усиливаются имеющиеся врожденные нарушения строения грудной клетки и ребер. К ним относится прежде всего воронкообразная деформация — когда грудина вдавлена вовнутрь, и при вдохе ее западение увеличивается. «Грудь сапожника», как иногда ее называют, всегда сопровождается нарушением функции легких и сердца, уменьшением устойчивости организма к перегрузкам. Выраженная деформация требует хирургического устранения уже в возрасте 4-6 лет, но в некоторых случаях лечение откладывают до подросткового возраста. При небольших изменениях формы грудной клетки детям показана физкультура для увеличения массы мышц передней поверхности грудной клетки и плеч, которая позволит исправить внешние проявления дефекта.

Килевидная деформация является следствием нарушения правильного роста ребер и грудины и проявляется в подростковом возрасте. Она не влияет на работу внутренних органов и представляет собой только косметический дефект. В выраженных случаях при желании ребенка производится пластическая операция.

Статическое плоскостопие

Статическое плоскостопие чаще всего обусловлено слабостью капсулярно-свя-зочного и мышечного аппаратов стоп и большой нагрузкой на них (при избыточном весе ребенка). Уменьшение сводов постепенно нарастает и приводит к усталости ног после длительной нагрузки, болям в икроножных мышцах. Походка ребенка становится тяжелой, он не успевает в быстроте за своими сверстниками, превращается в «увальня» и «неумеху». Уменьшение рессорной функции стоп отражается на состоянии всего скелета, особенно позвоночника, усиливаются уже имеющиеся нарушения.

Подтвердить наличие плоскостопия позволяет не только внимательный осмотр ног ребенка, но и плантографическое исследование отпечатков стоп. Самым достоверным методом определения величины сводов является рентгенография стоп стоя под нагрузкой.

Начало лечения плоскостопия с дошкольного возраста позволяет не только сохранить своды, но даже увеличить их, избавив человека от такого неприятного дефекта. В настоящее время почти половина детей дошкольного возраста нуждается в ортопедическом лечении стоп.

Начинать исправлять стопы в подростковом возрасте поздно, и целью лечения в этом периоде является стабилизация плоскостопия, улучшение функционального состояния ног и позвоночника ребенка, предупреждение деформаций пальцев стоп.

Детям с плоскостопием необходимо носить ортопедические стельки-супинаторы или стельки, формирующие своды. В тех случаях, когда не только снижена высота сводов, но и имеется неправильная установка стоп, назначается ортопедическая обувь.

Обязательным условием лечения являются тренировка мышц голеней и стоп, укрепление капсулярно-связочного аппарата, улучшение кровоснабжения. С этой целью применяются различные тренажеры, массажеры, лечебная физкультура, в том числе с использованием методики биологической обратной связи, контрастные (чередование теплых и прохладных) ванны, аппликаторы Кузнецова или рифленые стельки, физиотерапевтические процедуры. В тяжелых случаях возможно хирургическое лечение плоскостопия.

Формирование опорно-двигательного аппарата ребенка не заканчивается в возрасте 5-6 лет, а приведенные нами нарушения — лишь малая толика тех отклонений, которые встречаются у детей и требуют лечения. Уже у школьников развиваются состояния, связанные с изнашиванием отдельных костно-хрящевых структур, их старением. Многочисленные заболевания воспалительной природы, последствия травм дополняют врожденные и диспластические нарушения скелета у детей.

Хочется напомнить, что здоровье человека формируется в детстве. Детский скелет — это мягкий, податливый и благодарный материал, который хорошо поддается исправлению при лечении нарушений. Объединив свои усилия с врачами, вы сможете добиться желаемых результатов в построении опорно-двигательного аппарата ребенка.

ТРАВМА

Особенности травм у детей

Кто в своей жизни не получал травм? Дети — не исключение, но переломы костей и вывихи суставов у ребенка имеют свои особенности.

Как известно, травма — это любое повреждение организма, вызванное механическим, термическим, химическим или другим фактором внешней среды. Чаще других наблюдаются механические повреждения, которые приводят к переломам и вывихам костей.

Для каждого возрастного периода детства характерны определенные повреждения, что связано с особенностями психофизического развития ребенка данной возрастной группы. В первые годы жизни преобладают бытовые повреждения, из них одну треть составляют ожоги и только пятую часть — переломы костей. В школьном возрасте увеличивается частот а у личных, (транспортных и нетранспортных) травм.

У детей травма отличается не только механизмом возникновения, что обусловлено необыкновенной подвижностью и любознательностью ребенка, но и проявлениями возникших нарушений, сроками заживления, исходами. Это связано прежде всего с анатомическими и физиологическими особенностями детского организма, очень интенсивными восстановительными процессами. Методы лечения переломов и вывихов у детей и взрослых существенно различаются.

В опорно-двигательном аппарате ребенка гораздо больше мягких тканей (мышц, жира, хряща), чем костей, они смягчают непосредственное травматическое воздействие на кости, которые сломать труднее, чем у взрослых. Переломы костей верхней конечности у детей случаются гораздо чаще, чем других костей. Те же особенности строения в сочетании с эластичностью капсулы и связок предохраняют ребенка от вывихов, которые у детей до 5 лет практически не наблюдаются: на 10 переломов приходится только один вывих. Однако общее число переломов у детей выше, чем у взрослых, и это расплата за необыкновенную подвижность и неопытность ребенка. Наиболее распространены у детей переломы предплечья и локтевого сустава, среди вывихов — вывихи костей предплечья, подвывих или вывих головки лучевой кости. Наблюдаются и так называемые переломо-вывихи, то есть сочетания перелома и вывиха. К ним относятся вывихи костей предплечья с отрывом участка плечевой кости или перелом локтевой кости в нижней части с вывихом головки лучевой кости в локтевом суставе.

Кости детей тонкие, но содержат больше органических веществ, что делает их упругими, гибкими. Суставные отделы костей конечностей состоят преимущественно из хрящевой ткани, которая служит материалом для последующего костеоб-разования. У взрослого человека тонким хрящевым слоем покрыты лишь трущиеся поверхности. Преобразование хряща в костную ткань происходит постепенно в процессе роста ребенка — в течение всего детства.

Между суставной частью кости, которая располагается в полости сустава, и самой костью расположена так называемая ростковая зона. Она присутствует и около различных костных выростов, к которым прикрепляются связки, сухожилия и т. д. Эти хрящевые прослойки обеспечивают рост костей в длину и существуют до окончания роста человека.

Хрящевые структуры не подвержены переломам из-за своей высокой эластичности, амортизационной способности и однородного строения. А вот переломы — отрывы костей по ростковой зоне — встречаются достаточно часто, и только у детей. Такие переломы трудны для выявления, поскольку хрящевая ткань не видна на рентгеновских снимках, они требуют точного сопоставления, иначе нарушается функция ближайшего сустава. Отрывы костей по ростковой зоне «заменяют» у детей вывихи суставов. Однако это не значит, что сама хрящевая ткань не повреждается при механическом воздействии. В результате травмы хрящ может перемещаться, рассасываться, менять свое содержание и свойства. Последствия таких нарушений весьма чувствительны для организма: это и укорочения конечностей, и нарушения формы костей, и ограничения подвижности в суставах. Остеохондрозы, артрозы, остеохондропатип — все эти состояния имеют в своей основе патологические изменения хрящевой ткани.

Коленный сустав


Виды переломов:
а — перелом типа «ивового прута»; б — вколоченный перелом

Кости детей покрыты относительно толстой и плот- а) / /5) ной оболочкой — надкостницей, которая также служит источником костеобразования и очень хорошо снабжается кровью. При переломе надкостница легко отслаивается, а когда она повреждена, то ее части могут оказаться между отломками и стать препятствием для точного сопоставления отломков.

В связи с особой эластичностью надкостницы форма излома кости у детей иная, чем у взрослого человека. Встречаются продольные расщепления кости, характерны небольшие надломы без смещения и вколоченные переломы, когда одна часть кости внедряется в другую. Плотная эластичная надкостница часто удерживает отломки от смещения, и такие переломы напоминают сломанный зеленый ивовый прут. Врачи иногда называют такие переломы «по типу зеленой веточки».

Кость способна восстанавливаться полностью через этап образования костной мозоли без каких-либо рубцов. Толчком для образования костной мозоли служат продукты разрушения тканей в месте перелома. Выраженность костной мозоли зависит от точности сопоставления отломков и жесткости их удержания. Высокая восстановительная способность костно-хрящевой ткани у детей и последующий рост костей в длину и ширину делают возможным оставлять так называемые «допустимые смещения», которые самостоятельно исправляются с течением времени.

Обязательной задачей врача-травматолога является устранение смещения суставных отделов костей по линии ростковых зон, смещения отломков и вокруг собственной оси, а также недопустимо больших угловых смещений. Эта процедура болезненна и выполняется под наркозом.

У детей редко имеют место открытые переломы, когда повреждена кожа над местом излома и есть угроза внесения в кость инфекции с последующим развитием остеомиелита (воспаления костной ткани). Еще реже наблюдаются огнестрельные (всегда инфицированные) ранения костей и суставов. Воспаление при переломах чаще представляет собой осложнение лечения и развивается через 5-7 дней после попадания инфекции. При лечении таких инфицированных переломов обязательно используют антибиотики.

Любая травма является повреждением всего организма как единой целостной системы, для восстановления которой включаются абсолютно все защитные силы. Поэтому повреждение костей сопровождается местными и общими симптомами, которые отличаются от таковых у взрослого человека. В большинстве случаев состояние ребенка при переломах и вывихах костей удовлетворительное. Тяжелое или крайне тяжелое состояние с проявлениями травматического шока имеет место при множественных переломах или при их сочетаниях с травмой внутренних органов, головного мозга.

Особое инимание надо уделять тому, при каких условиях произошла травма, а также жалобам ребенка, положению и форме травмированной конечности, ее подвижности. Следует помнить, что дети, особенно младшего возраста, не всегда могут четко рассказать, что с ними произошло, не способны точно локализовать боль. Общение с ребенком еще более затруднено из-за общей реакции: крика, плача, беспокойства, повышенной температуры. Травмированный ребенок ищет защиты, поэтому взрослый человек должен держать себя в руках, выглядеть уверенным и спокойным, не паниковать, по возможности успокоить и ребенка. Не следует сразу пытаться рассматривать, трогать пораженную конечность. Всем своим видом и поведением нужно показать ребенку, что скоро ему окажут помощь и все закончится хорошо.

Надо постараться определить сопутствующие нарушения и объем местных повреждений — ссадины, раны, кровотечения, оценить адекватность реакции ребенка на повреждение, в том числе ощупыванием здоровой конечности.

Клинические признаки переломов и вывихов костей можно разделить на вероятные и достоверные. К первым относятся боль, припухлость, кровоподтек, гематома, деформация, нарушение функции, ко вторым — ощущение хруста костных отломков в месте перелома и появление несвойственной там подвижности, нарушение нормального соотношения костных ориентиров сустава.

Проявления переломов и вывихов конкретной локализации имеют свои особенности. Кроме осмотра и ощупывания, с целью установления диагноза иногда применяют поколачивание, особенно при переломах позвоночника, измерение длины и окружности поврежденного участка конечности и пр.

Всегда надо обращать внимание на окраску кожных покровов на периферии от травмы, в области кисти и стопы, проверить подвижность пальцев. Выраженное побледнение, «мраморность» рисунка, застойно-синюшный оттенок кожи в сочетании с отсутствием любых движений могут быть обусловлены повреждением крупных сосудов или нервов. О серьезном повреждении свидетельствует и отсутствие пульса на верхней конечности в типичном месте, на лучевой артерии, исчезновение пульса на тыльной поверхности стопы или в подколенной области, а также нарушение чувствительности кожи или ощущение «мурашек», неприятного жжения, покалывания. В таких случаях следует как можно скорее обратиться за врачебной помощью и сделать все возможное, чтобы быстрее доставить ребенка к врачу травматологического отделения хирургического стационара. Это относится и к повреждениям, которые сопровождаются обильным наружным кровотечением или нарушением жизненных функций организма.

Всегда надо определить, не нарушено ли кровоснабжение периферических отделов конечности.
В типичных случаях диагностика переломов или вывихов не сложна, поскольку есть указание на травму и присутствуют все признаки перелома или вывиха. Особенность диагностики травм у маленьких детей состоит в том, что они имеют большое количество мягких тканей и у них часто отсутствует смещение отломков при поднадкостничных или вколоченных переломах. Все это затрудняет выявление перелома методом осмотра и ощупывания, а точные сведения о происшедшем получить бывает очень трудно. Достоверно определить повреждения костей и суставов можно только при рентгенологическом обследовании пораженной конечности в двух проекциях с захватом ближайшего сустава. В особо трудных, сомнительных случаях делается рентгеновский снимок и здоровой конечности для сравнения индивидуальных размеров и соотношений костных ориентиров. На основании рентгенограмм можно судить о характере перелома и смещении отломков костей, наличии одного или нескольких осколков, сопутствующих нарушениях. Только с учетам данных рентгенограмм можно строить правильный план лечения больного ребенка.

Первая помощь

Оказание первой помощи ребенку при травме проводят по общим правилам травматологии.
Первое, что надо сделать при переломе, — обезболить и иммобилизировать место травмы. Иммобилизация — это придание неподвижности поврежденному участку, что значительно уменьшает болевой синдром. Временную иммобилизацию конечности можно осуществить, прибинтовав руки к туловищу, поврежденную ногу к здоровой ноге или используя такие подручные средства, которые обеспечат неподвижность места перелома и позволят транспортировать больного. Это могут быть доски, палки, лыжи и пр.

При фиксации перелома иммобилизации обязательно подлежат два смежных с переломом сустава.

Далее, если в этом есть необходимость, следует произвести обработку ран и остановить кровотечение. Наложение повязок при ранах, кровотечениях производят незамедлительно, не дожидаясь прибытия врача.

При тяжелом общем состоянии ребенка надо оставить его в лежачем положении до прибытия врача или при неподвижном положении конечностей и туловища транспортировать пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение.

Даже подозрение на шок требует согревания больного и проведения эффективного обезболивания. До прибытия врача следует дать ребенку какой-либо анальгетик — баралгин, анальгин, пенталгин и т. п. Врач может ввести обезболивающее лекарство прямо в область перелома — гематомы. Хорошее обезболивание достигается в таких случаях 1%-ным раствором новокаина с добавлением 70-градусного спирта. С целью анальгезии используются инъекции 1%-ного раствора промедола, трамала, баралгина или 50%-ного раствора анальгина. Предпочтение отдается первым двум. Для усиления обезболивания врачи иногда вводят раствор димедрола или супрастина в дозировке, соответствующей возрасту пострадавшего.

В большинстве случаев дети с переломом не только могут передвигаться самостоятельно, но им не требуется и специальная экстренная помощь, особенно если речь идет о верхней конечности. Не надо только откладывать обращение к врачу.

При переломах чаще всего в госпитализации необходимости нет, большинство больных успешно лечатся амбулаторно. Ребенка необходимо положить в больницу в тех случаях, когда требуется репозиция перелома, то есть сопоставление отломков, когда имеет место повреждение внутренних органов или комбинированная (перелом и ожог) травма, а также при осложненном инфекцией течении травмы. Репозиция переломов у детей производится под общим обезболиванием (наркозом) в кратчайшие сроки после травмы.

Лечение переломов и вывихов

Консервативное лечение

Лечебная тактика при переломах в детском возрасте может быть консервативной, то есть без хирургического вмешательства, активно-хирургической, когда при лечении не обнажается линия перелома, и оперативной — с открытым сопоставлением отломков. Основной метод лечения переломов у детей — консервативный.Принципы лечения больных с переломами и вывихами сводятся к следующему.

• Оказание неотложной помощи — обезболивание, иммобилизация, рентгенологическое обследование, выбор оптимального способа лечения.
• Обязательное обезболивание перед началом лечения.
• Наиболее точное сопоставление отломков.
• Обеспечение стабильности удержания отломков костей до конца сращения перелома.
• Раннее начало функционального лечения — массажа, лечебной физкультуры, физиолечения с целью восстановления движений в суставах.

Остаются непреложными три закона немецкого ортопеда Беллера при лечении любых больных с переломами костей.A. Хорошее сопоставление. Б. Полная иммобилизация. B. Восстановление полного объема движений.

В детской практике основными способами консервативного лечения являются: фиксационный, функциональный (вытяжение) или их комбинации.

Фиксационный способ лечения заключается в наложении повязок, удерживающих отломки до полного сращения перелома или обездвиживающих сустав после вправления вывиха костей на период рассасывания отека и восстановления поврежденного капсулярно-связочного аппарата. Фиксирующая повязка должна захватывать два смежных с переломом сустава, быть удобной, не нарушать кровоснабжение и функции нервов конечности, быть эстетичной. Детям непосредственно после травмы не накладывают циркулярные гипсовые повязки, поскольку переломы и вывихи у них сопровождаются значительным отеком со стороны мягких тканей, что создает высокую опасность нарушения кровоснабжения в периферических участках. Как правило, в острый период используют гипсовые лонгеты, охватывающие 2/3 окружности конечности, и только через несколько дней лонгеты можно заменить циркулярными повязками.

При консервативном лечении переломов через 4-5 дней после закрытого сопоставления отломков делают контрольные рентгеновские снимки. Выясняют, не произошли ли вторичные смещения, связанные с исчезновением отека и появлением свободного пространства под гипсовой лоигетой. Следующие рентгенологические снимки выполняют после снятия гипсовой повязки: на этих снимках хорошо видно, как срослись отломки. Срок ношения гипсовой повязки зависит от локализации перелома, его характеристики, тяжести и возраста ребенка.

У детей сроки сращения костей гораздо короче, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем быстрее у него срастаются кости.

В некоторых случаях с целью сопоставления отломков используют вытяжелие. Это в первую очередь относится к переломам костей нижней конечности. Вытяжение или проводится до полного сращения перелома, или сменяется методом фиксации после начала образования костной мозоли.

Активно-хирургическое, или оперативное, лечение

Врачу приходится прибегать к активно-хирургическому, или оперативному, лечению в следующих случаях:

• при переломах со смещением, которые невозможно сопоставить и лечить консервативно;
• при безуспешности консервативного сопоставления отломков, в том числе при попадании мягких тканей между отломками, а также при недопустимых их смещениях;
• при переломах, консервативное лечение которых может привести к очень плохим результатам, например при переломах по ростковой зоне со смещением;
• при переломах с замедленной консолидацией, влияющих на функцию конечности;
• при повреждениях сосудисто-нервного пучка или угрозе его повреждения при консервативном лечении больного;
• при множественных переломах с затрудненным консервативным лечением;
• при переломах у детей с пороками развития конечности или ее укорочении. В этом случае лечение перелома сочетается с исправлением деформации или одновременным удлинением конечности;
• при открытых переломах костей;
• при комбинированных травмах, например при сочетании перелома с ожогом. В процессе лечения необходимо постоянно контролировать состояние сосудов и нервов пораженной конечности. Уже со 2-3-го дня используются методы физиолечения, позволяющие уменьшить боль и отек, а также лечебная физкультура свободных от фиксации отделов конечностей. В настоящее время широко применяются медикаментозные средства для улучшения процессов сращения переломов и восстановления микроцнркуляции крови в пораженной конечности. Комплексное восстановительное лечение может проводиться в реабилитационных центрах под контролем врача-реабилитолога.

Осложнения

Осложнения, которые наблюдаются у детей с переломами и вывихами костей, можно разделить на ранние и поздние. Они могут быть как общего порядка: нагноение ран, остеомиелит, жировая эмболия, которая практически не наблюдается в детском возрасте, шок, тромбоз сосудов и тромбэмболия, анаэробная инфекция, так и частного порядка: повреждение сосудисто-нервного пучка, формирование ос-сификатов (образований костной плотности в мягких тканях) и др.
Ранние осложнения чаще всего развиваются в момент травмы, при репозиции перелома, вправлении вывиха или в процессе дальнейшего лечения.

Поздние осложнения развиваются после основного периода лечения. Это несращение перелома или ложный сустав между отломками, деформации и укорочение конечности из-за неправильного стояния отломков или нарушения последующего роста и развития пострадавшей кости, контрактуры или нарушения движений в суставе. Поздние осложнения часто требуют повторных операций и более длительного восстановительного лечения в реабилитационных центрах.

Переломы костей и вывихи суставов в детском возрасте являются частой и серьезной патологией, которая не только длительно лечится, но может иметь серьезные последствия — вплоть до инвалидности человека. Это серьезное испытание для ребенка и его родителей. В этом ряду на особом месте стоят травмы позвоночника и головы.

Родители должны особое внимание уделять предупреждению травматических нарушений у детей. Это не значит, что надо постоянно держать ребенка при себе, на «короткой привязи». Физическое воспитание, закаливание, правильный режим дня и длительный сон при полноценном питании позволят не только оградить ребенка от соматических заболеваний, но и подготовить организм к достойному переживанию экстремальных ситуаций. Тогда сама вероятность перелома или вывиха будет наименьшей. Физические нагрузки ребенка должны быть сопоставимы с возрастными возможностями его организма.

Необходимо воспитывать у ребенка навыки безопасности на улице, при занятиях физкультурой и спортом. Взрослым нельзя оставаться равнодушными, когда угроза травмы является очевидной для посторонних детей.

Когда случилось повреждение, следует правильно ориентироваться, уметь оказать первую помощь и создать условия для выздоровления ребенка. В этом вам всегда помогут квалифицированные специалисты детских травматологических пунктов, стационаров, институтов травматологии.