Медицинская Библиотека

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

А. Общая схема истории болезни

1. ФИО.
2. Дата и место рождения.
3. Пол.
4. Место работы или инвалидность.
5. Наследственная отягощенность.
6.Анамнез со слов пациента.
7. Объективный анамнез (анамнез со слов близких родственников).

Психическое состояние

8. Жалобы.
9. Особенности поведения (мимика, поза, жест).
10. Особенности речи.
11. Особенности внимания.
12. Особенности ориентировки в месте, времени и собственной личности.
13. Особенности восприятия.
14. Особенности памяти и интеллекта.
15. Мышление.
16. Двигательные и волевые нарушения (инстинктивные нарушения).
17. Эмоции.
18. Характеристика личности.
19. Критика и отношение к собственным переживаниям.

Соматическое состояние

20. Морфологическая конституция.
21. Дисплазии.
22. Соматический статус.

Неврологическое состояние

Результаты патопсихологического исследования

Лабораторные исследования, включая данные ЭЭГ, эхоскопия, РЭГ, КТ.

Обоснование диагноза

Диагноз по МКБ 10

План лечения и реабилитации

Дневники изменений состояния и планов терапии