Полный курс психиатрии

ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

 

Психиатрическая интерпретация

Психиатрическая интерпретация связана с выявлением феноменов первого порядка — симптомов, второго порядка — синдромов, третьего порядка — нозологических единиц. В МКБ 10 в части рубрик единство второго и третьего порядка отсутствует и описание сохраняется лишь на уровне симптомов. Считается, что нозологическая единица должна характеризоваться конкретной этиологией, патогенезом и патологической анатомией, но для большинства психических расстройств этот подход неприемлем. Исключение составляют прогрессивный паралич и атрофические деменции. Психиатрическая феноменология характеризуется динамикой, которая бывает прогредиентной (непрерывной), регредиентной (возвратной), приступообразной, при которой после каждого из приступов наблюдаются когнитивные изменения, и периодической, при которой между приступами нет изменений личности или интеллекта. Принято также говорить об "осевой" симптоматике, свойственной нозологическим группам. Эта симптоматика отмечается во всех типологических группах данной нозологии, например осевая симптоматика деменции отмечается как при болезни Пика, так и при сосудистых деменциях, болезни Альцгеймера или Паркинсона, а осевая симптоматика шизофрении отмечается как при параноидной, так и при простой шизофрении. Для психиатрической интерпретации важно, чтобы не было противоречий между данными анамнеза, в том числе со слов родственников, феноменологией и данными фактического наблюдения. Важно также, насколько переживания пациента сказываются на его поведении. Если переживания не отражаются на общем рисунке и деталях поведения, то следует усомниться в их достоверности.

Основная психиатрическая интерпретация связана с выделением симптомов и синдромов по сферам психопатологических нарушений.

Нарушения сознания

Разделяют количественные и качественные расстройства сознания. К количественным относят оглушение, сопор и кому. К количественным относятся сумеречные расстройства сознания, делирий, онейроид, аменция, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, многоличностное сознание, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве и синдромы второй жизни, которые характеризуются радикальными изменениями Я без амнезии предыдущего Я.

Сравнительная характеристика синдромов нарушенного сознания

Синдром

Ориентировка

Амнезия после выхода из состояния

Личность

Время

Место

Делирий

+

Онейроид

+ —

Сумерки

+ —

+ —

+ —

+ —

Аменция

+ —

Расстройства сознания представляют либо собой завершенные синдромы (делирий, онейроид, аменция, сумеречное расстройство сознания), либо включены в диссоциативный синдром, органические расстройства личности.

Нарушения памяти

Отмечаются в форме амнезий (ретро-антроградная, фиксационная, а также связанная с вытеснением), гипермнезии, искажениях памяти (конфабуляции, псевдореминесценции, палимпсесты). Расстройства цамяти включены в психоорганический синдром, корсаковский синдром. Нарушения памяти часто происходят по закону Рибо (от настоящего к прошлому).

Нарушения интеллекта

Изначально низкий интеллект рассматривается как умственная отсталость или синдром олигофрении. Приобретенное снижение (после 3 лет) интеллекта обозначают деменцией, которая может быть диффузной или лакунарной.

Нарушения мышления

Разделяют расстройства мышления по темпу (ускорение, замедление), стереотипии (персеверации), шперрунг (обрыв мысли), структуре и содержанию. Расстройства мышления по структуре делят на паралогическое, предметно-конкретное, обстоятельное, инкогерентное (разорванное), аморфное мышление. В свою очередь в паралогическом мышлении выделяют идентифицирующее, символическое, формализующее, аутистическое, прелогическое (мифопоэтическое) мышление. Нарушения мышления по содержанию подразделяют на аффективное, эгоцентрическое, параноидное (бредовое), обсессивное, паранойяльное, парафренное и сверхценное. Среди бредовых идей чаще встречаются идеи отношения и значения, преследования, воздействия, ревности, ущерба, величия, виновности, ипохондрические и нигилистические (отрицания) идеи. Расстройства мышления включаются во многие синдромы, в частности, расстройства мышления по темпу в структуру маниакального и депрессивного синдромов, по структуре в аномалии личности, изменения личности при шизофрении, эпилепсии. Расстройства мышления по содержанию — в сверхценный, обсессивно-компульсивный и параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы. Среди параноидных синдромов чаше встречается паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций), собственно параноидный (политематический бред с включением отдельных галлюцинаций), парафренный (бред величия). Особым галлюцинаторно-параноидным синдромом является синдром Кандинского-Клерамбо, который включает чувство чуждости и сделанности, с переживанием автоматизма идеаторного, сенсорного, аффективного и двигательного, бред воздействия и псевдогаллюцинации. Симптомы данного синдрома относятся к симптомам первого ранга шизофрении. Парафренный синдром может быть экспансивным, систематизированным, конфабуляторным.

Нарушения восприятия

Подразделяют на иллюзии и галлюцинации, психосенсорные расстройства. Иллюзии делят по причинам возникновения (физические, эйдетические, физиологические, психические), по сложности (элементарные, простые, сложные, парейдолические), по органам чувств (тактильные, зрительные, визуальные, аудиальные, ольфакторные, проприоцептивные, кинестетические). Галлюцинации аналогичным образом классифицируются по органам чувств и по степени сложности. По условиям возникновения выделяют гипногогические игипнопампические галлюцинации. В зависимости от проекции галлюцинации делят на истинные (проецируемые в реальное пространство) и псевдогаллюцинации (проецируемые в мыслимое пространство). Галлюцинации входят в состав галлюцинаторных, параноидных синдромов, синдромов нарушенного сознания. Психосенсорные расстройства делят на деперсонализацию (изменения и расщепления Я, нарушения схемы тела, к особой деперсонализации относятся депрессивная и анозогнозия) и дереализацию (изменение цвета, формы, размеров окружающего, темпа течения времени). Психосенсорные расстройства включаются в синдромы нарушенного сознания, никогда не виденного, ранее виденного, Алисы в стране чудес (увеличение и уменьшение размеров предметов) и Алисы в Зазеркалье (правая сторона тела, мира воспринимается как левая и наоборот).

Нарушения эмоций

Патология эмоций проявляется в повышении настроения (скрытая мания, ги-помания и мания), снижении настроения (скрытая депрессия, субдепрессия и депрессия), аффективной неустойчивости, эмоциональной холодности, эмоциональной лабильности. Патология эмоций включается в аффективные и шизоаффективные синдромы, аномалии личности.

Двигательно-волевые нарушения

Повышение волевой активности (гипербулия), снижение (абулия) и искажение (парабулия) отмечаются в целом и в структуре отдельных инстинктов. Двигательная недостаточность может быть тотальной при каталепсии, ступоре или коме. Двигательное возбуждение входит в структуру почти всех острых психозов, а искажение рисунка двигательной активности отмечается при тиках, гиперкинезах, моторных стереотипиях. Двигательные и волевые расстройства входят в структуру кататонического, апатико-абулического синдрома, редукции энергетического потенциала и многих других синдромов.

Формы поведения и некоторые изменения инстинктивной деятельности

Инстинкт

Повышение

Снижение

Искажение

Пищевой

Булимия

Анорексия

Копрофагия

Половой

Сатириазис Нимфомания

Импотенция

Парафилия

Сон

Нарколепсия

Бессонница

Ночные кошмары и ужасы

Исследовательский

Неофилия

Неофобия

Паранойя

Родительский

Гиперпротекция

Холодность

Жестокость

Агрессия

Гомицид

Суицид

Пиромания

Доминирование и иерархия

Мания

Депрессия

Диссоциально сть

Миграционный

Вагобандаж

Субступор

Дромомания

Комфортное

Мизофобия

Деменция

Ипохондрия

Территориальный

Страх

Алкоголизм

Аутизм

Нарушения структуры личности

Выделяют параноидное расстройство личности, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое расстройство (импульсивный и пограничный тип), истерическое, ананкастное (обсессивно-компульсивное), тревожное (уклоняющееся), зависимое, нарцистическое, а также смешанное расстройство личности.

Критическая оценка переживаний.

 

Нейропсихологичсская интерпретация

С позиций нейропсихологии все психические расстройства связаны с функциональным или морфологическим повреждением в системах трех функциональных блоков мозга: блока регуляции тонуса и активности, уровня сна и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобной и височной коры), блока приема, переработки и хранения информации (анализаторные системы), блока регуляции, контроля и программирования психической деятельности (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры лобных долей). Среди нейропсихологических синдромов поражения мозга выделяют:

  • синдромы поражения затылочных отделов больших полушарий мозга (зрительные агнозии, модально-специфические нарушения внимания, оптико-пространственная апраксия, оптико-мнестическая афазия);
  • синдромы поражения височных отделов (слуховые агнозии, акустико-мнестическая афазия, слуховое невнимание, модально-специфические расстройства памяти, эмоциональные нарушения и нарушения сознания);
  • синдромы поражения теменных отделов (тактильные агнозии, афферентная моторная афазия, кинестетическая апраксия, синдром тактильного невнимания);
  • синдромы поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов (конструктивная апраксия, аграфия, алексия, акалькулия, семантическая афазия, амнестическая афазия);
  • синдромы поражения премоторных отделов коры (кинестетическая апраксия, эфферентная моторная афазия, динамическая афазия, двигательное невнимание, нарушение динамики течения интеллектуально-мнестических процессов);
  • синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры (префронтальный конвекситальный синдром, префронтальный базальный синдром, префронтальный медиальный синдром);
  • синдромы "расщепленного мозга" (синдром аномии, синдром "дископии — дисграфии").

 

Психоаналитическая интерпретация

Эта интерпретация прямо не соответствует психиатрической. В частности, психоанализ рассматривает невроз не как дезадаптацию, а как особую нормативную форму адаптации. Феноменологически психоанализ фиксируется на уровне симптома, который интерпретируется как результат одного из механизмов защиты, срабатывающий в результате задержки развития на стадиях психосексуальности, психического онтогенеза или в результате регресса к определенным стадиям. Психоаналитическая интерпретация зависит от того, в рамках какой аналитической школы она происходит, но независимо от школы аналитик пытается ответить на вопрос, почему галлюцинации именно этого содержания переживает пациент и почему именно таково содержание его симптома, например навязчивостей или бреда.

Интерпретация деталей и содержательной стороны симптома часто бывает важной для невротика, но совершенно недоступной для пациента в состоянии психоза. Тем не менее психоаналитическая интерпретация является важной составной частью работы с любым пациентом, поскольку она опирается на психический онтогенез и особенности интерперсональных отношений. Так, например, аналитический подход к психическим расстройствам у ребёнка в значительной мере опирается на понимание этих расстройств как "знаков", обращенных к родителям, таким образом, это расстройство — лишь часть интерперсонального расстройства. В основе неправильного, асоциального поведения может лежать как стремление к доминантности, так и желание наказания, а в основе депрессии ненависть к интроецированному образу родителя. Все эти детали бессознательного подтекста симптома важны не только для любой психотерапии, но и для прогноза психодинамики симптома.

 

Культуральная интерпретация

Целый ряд психических функций зависит от расовых и культурных, в том числе религиозных, особенностей, а также от экологии. Поэтому следует оценивать то или иное проявление как "расстройство" с учетом данных зависимостей. Например, степень откровенности пациента может зависеть от соответствия его языка, веры данным характеристикам у врача, мутизм, кажущиеся искажения инстинктивной деятельности (отказ от пиши, сексуальных связей и так далее) может быть связан с табу или постом. Специфические чувство вины, ответственности и восприятия мира у человека религиозного не позволяют пользоваться рядом психотерапевтических воздействий, например гипнозом. Переживания умерших рядом с тем, кто их утратил, мифопоэтичность в восприятии мира и в мышлении (сопричастность, вера) могут психиатром ложно трактоваться как расстройства восприятия и мышления. Описан ряд этнопсихопатологических синдромов, которые встречаются в одних культурах в яркой форме, а в других в стертой. Ниже приведены некоторые из них.

Susto-синдром. Описывается в Южной Америке. Характеризуется депрессией, тревогой, отказом от пищи, нарастающим страхом. В дальнейшем возникает ощущение погружения души в глубины Земли, далее следует опустошенность. Встречается в детском и подростковом возрасте, возможна индукция и имитация одержимости. Связан с культом мертвых, воспринимается как одержимость духом умерших. Внешнее поведение напоминает кататонический и депрессивный ступор.

Whitico. Описан у индейцев Кри, Сальто. Остро возникает ощущение физического превращения в мифологического монстра whitico, который поедает людей. Поведение сопровождается регрессом и наклонностью к каннибализму. В продромальном периоде депрессия. Эпидемии расстройства связывают с голодом. Жертва первоначально может обратить внимание на отсутствие или повышение аппетита, желудочно-кишечные проблемы, это вызывает страх и психоз.

Voodoo, zombi. Синдром относится к поведению "живых мертвецов". В Африке, в которой прослеживаются корни религии вуду, умерший неанга становится зомби, если причины его смерти не выяснены колдуном; элементы вуду описаны у дагонов, фанги, заир. Аналогом зомби является упырь (мертвец-вампир), нападающий на людей и животных вследствие вселения в человека нечистой силы. Среди креолов Гаити существует тайное общество вуду. Согласно этнобиологической гипотезе "зомбификация" выглядит следующим образом: жертва получает, нередко во время праздника и совместной трапезы, порошок, содержащий высушенную рыбу, в печени которой содержится тетродотоксин. В порошке находится строго определённая доза токсина, которая не вызывает смерти, но замедляет метаболизм. Внешне это состояние выглядит как глубокий сопор. Жертву хоронят, но затем колдун её раскапывает и даёт галлюциноген, содержащийся в грибах. Сбор грибов осуществляется у воды, омывающей кладбище. В момент дачи галлюциногена производится чтение директивного текста, который парализует волю жертвы, и она отдаётся в рабство на плантацию сахарного тростника.

Anfechtung. Психоз, описанный у индейцев провинции Манитоба. Проявляется как избегание социальных контактов с чувством вины за неправильное исполнение религиозных обрядов. Возникает уверенность в соглашении с дьяволом и одержимость им. Активное стремление к самоубийству. Психосоматические симптомы тревоги и депрессии.

Chisara chisara.Психоз у шона Южной Африки. Разнообразные психотические симптомы, возникающие, по мнению жертвы, под влиянием ведьмы, ощущение вселения чёрной силы и острое переживание вины. Под влиянием болезни пациенты уходят в лес и живут там одни. У шона описано также ebenzi — состояние, связываемое с одержимостью ведьмами, но проявляющееся в бессвязной и вероятно насильственной речи и немотивированных поступках, иногда после этих приступов происходит своеобразное просветление, и приступ описывается жертвой как одержимость злой силой.

Ghost sickness. Психоз, распространенный у индейцев киова-апачей и навахо. У апачей он проявляется во время траура по умершему. Жертва становится гиперчувствительна к звукам и прикосновениям, которые связывает с контактом с умершим или призраками умерших предков. Жертва опасается, что если она обернётся и посмотрит за плечо, призрак ее обездвижит. Иногда возникают эпилептические припадки, каннибалистические фантазии и многочисленные ипохондрические жалобы. У навахо этот психоз протекает иначе. Все симптомы связываются с заговором ведьм. Страх возникает после тягостных сновидений, утрачивается аппетит, возникают затруднение дыхания и слабость, иногда слуховые галлюцинации. Каждый из симптомов указывает на "силу ведьмы".

Gila kena hantu. Встречается у малайцев. Одержимость злым духом, сопровождающаяся истинными слуховыми и псевдогаллюцинациями. Приступы неистовства. Убежденность в сверхчеловеческих физических возможностях.

Hsieh-ping. Описано у китайцев Тайваня. Заболевание начинается с периода депрессии, протекающей с классическими симптомами. Далее возникает ощущение одержимости и управляемости, нарушается ориентация, возникают тремор и глоссолалия. На высоте психоза — зрительные и слуховые галлюцинации.

Mal(de)ojo. Состояние "сглаза зла", описанное в средиземноморском регионе, а также у испаноязычного населения Латинской Америки. Характеризуется нарушениями сна, плачем без видимой причины, поносами, рвотой. Состояние индуцируется у женщин и детей, которые боятся покидать своих родителей, связывается с одержимостью злым глазом. Сходным состоянием у этой же популяции является mal puesto, при котором многочисленные психологические и соматические состояния протекают на фоне тревоги и связываются с одержимостью или порчей конкретной ведьмой.

Mamhepo. Описано у шона Южной Африки. Вера в то, что мимика управляется ведьмой, которая обращается в змею. Взгляд становится застывшим и немигающим.

Phiipob. Вера в одержимость духом у жителей Таиланда. Отмечается застывание, напоминающее кататоническое, падение без судорог. Бессознательное поведение, сжимание и скрежет зубами, ригидность мышц, нечленораздельные выкрики, несдерживаемые рыдания.

Pissu. Отмечается у жителей Цейлона. Переживание одержимости духом (духами) ассоциируется с чувством комка в желудке, гидрофобией, с невозможностью стоять и сидеть, ощущением холода в теле, зрительными и слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями, диссоциированным мышлением с растерянностью.

Ruden sinoso. Одержимость духом ведьм на Сараваке. Жертва замерзает, дрожит и постоянно стремится к огню, застывает у огня на длительный период, отказывается от питья и еды. Внешне поведение выглядит как кататоническое.

Sin-byung. Одержимость духом умерших предков в Корее. Первоначально возникают соматические (соматоформные) симптомы — дрожание, анорексия, желудочно-кишечные нарушения, бессонница, тревога. На этом фоне — фазы дезориентировки, слуховых галлюцинаций.

Tawatlye sni. Психоз у индейцев сиу (Дакота). Возникает острое чувство сепарации и утраты, ощущение общения с мертвыми, чувство одержимости духом умерших, тоска, мысли о смерти и суицидальные идеи, повышенная жажда.

Zar. Описан в Иране, Судане, Египте и Эфиопии, отдельные случаи в Средней Азии. Внешние признаки диссоциированного поведения, разорванная речь, высказывания об одержимости духами, прыжки и импульсивные танцы. Возбуждение сменяется апатией и отказом от еды. Описаны импульсы к немотивированному убийству.

Piblokto. Психоз у эскимосов, который иногда также относят к арктической истерии. Психоз длится до 2 часов. Пациент (чаще женщины) начинает кричать и срывать с себя одежду. Имитируется крик птиц или животных. Пациент бегает по льду или катается по снегу, далее состояние амнезируется. Психоз связывается с вселением духа зла. Типологически напоминает диссоциативные психозы. Вероятно, при данном психозе поведению пациента приписываются черты одержимости, хотя он сам этого состояния не переживает.

Amok. Синдром, описанный в Малайзии, Индонезии, Австралии, Китае, близкие расстройства отмечаются и в Европе. Встречается при депрессии, эпилепсии, параноидных психозах. Состоит из следующих симптомов: продромальной тоски, гомоцидальных акций, начинается внезапно после стресса или оскорбления, завершается полной амнезией.

Mirriri. Близкий амоку синдром, описанный в Африке и Океании, аналоги есть и в Европе. Поведение после обвинения в инцесте: следует аффективное сужение сознания, оглушение, агрессивная акция, которая направлена не на обидчика, а на предполагаемый объект инцеста. Является вариантом переадресованной агрессии.

Lo'u. Поведение, описанное в Меланезии. Демонстративная суицидальная акция (прыжок с пальмы) после публичного обвинения в скотоложестве. Сопровождается депрессией и сужением сознания.

Соrо. Описан как у мужчин, так и у женщин в северо-восточной Азии, у негров США, в Индии и в единичных случаях у народов Европы. Заключается в остром переживании сморщивания, втягивания в живот и уменьшения в размерах полового члена или больших половых губ. Наблюдается в рамках диссоциативных расстройств, депрессий и шизофрении.

Latah. Наблюдается в Малайзии, Филиппинах, Западной Сибири, Северной Америке и Африке. Характеризуется повышенной внушаемостью, склонностью к мимической имитации, в частности смеха и плача. Эпидемии повышенной внушаемости, сопровождающиеся индукцией идей отравления, также близки к данному синдрому.

Икотная болезнь. Эпидемическое диссоциативное расстройство характерное для севера Европейской части России. Звуки и движения икоты ассоциируются с попаданием чего-либо в горло, чаше волоса, в результате "сглаза". Индукция чаще распространяется среди женщин и нередко приводит к агрессии по отношению к предполагаемому источнику "сглаза".

Пороблено. Эпидемическое диссоциативное расстройство характерное для юга и юго-востока Украины. Протекает как индуцированная депрессия с диссоциативными чертами у женщин, которая связывается с действием порчи, сглаза, "сделанности" (пороблено).

Психический вампиризм. Психоэнергетические переживания в результате погружения в магические ритуалы. Особенно характерны в периоды эпидемической увлеченности паранормальными явлениями и психоэнергетикой. Пациенты убеждены в обмене энергией между ними и окружающими, "чувствуют" и диагностируют внутренние органы окружающих и их духовные сущности в форме аур.

Описаны также многочисленные черты сходства диссоциативных (истерических) эпидемий и хилиастрических (мессианских) движений. В структуре традиционной культуры большинство этнопсихопатологических расстройств считается нормативным и корригируется религиозными ритуалами.

 

Возрастная интерпретация

Все психические функции развиваются в онтогенезе в указанной последовательности:

(0—1 мес.)

Срцспрнмв реакции. Тактильные, на боль. Начало зрительного и звукового сосредоточения.

Двигателинме. Флексорная мышечная гипертония.

Речь. Звуки, связанные с криком, сосанием, кашлем.

Психика. Фрагментарность прослеживания и кратковременность фиксирования предмета. Выражено ротовое внимание. Преобладают отрицательные эмоции в виде крика, усиления двигательной активности при голоде или дискомфорте.

(1—3 мес.)

Сенсорные реакции. Зрительная фиксация становится четкой и длительной, слежение за предметом в горизонтальной плоскости. Ребенок узнает лицо матери, реагирует на грубые звуки. Вкус — сладкое, горькое, соленое. Дифференцирована реакция на болевые раздражители. Развивается зрительно-моторная координация.

Слежение за игрой рук, вздрагивание при громком звуке. На основе зрительного и слухового сосредоточения возникает и закрепляется мимико-соматический комплекс оживления.

Безусловные рефлексы со второго месяца угасают.

Двигательные функции. Снижение флексорной гипертонии, нарастает объем движений, разведение рук, недлительное удерживание игрушки, задевание, толкание ее. На спине ребенок сгибает голову, тянется вперед — эта реакция особенно выражена перед кормлением. При виде яркой игрушки вначале происходит зрительное сосредоточение, затем оживление и вскидывание рук.

Речь. Гуление, единичные гласные звуки, цепи звуков. В момент гуления общие движения ребенка притормаживаются.

Психика. Комплекс оживления. Положительные эмоциональные реакции. Улыбка. Беспокойство при появлении нового. Фиксация взора на неподвижном предмете, на движении в разных направлениях. К 3-м мес. ребенок поворачивает глаза и голову к источнику звука.

(3-6 мес.)

Сенсорные реакции. Активная, длительная фиксация взгляда на предмете, возвращение к нему, прослеживание его во всех направлениях. Начало бинокулярного зрения, ориентировочные реакции (зрительная и слуховая ориентация в пространстве). Появляются любимые игрушки. Развиваются зрительно-моторная координация, манипулирование предметами, дифференцированный вкус. Характерен короткий латентный болевой период, определение локализации тактильного раздражителя.

Безусловные рефлексы заторможены, за исключением сосательного рефлекса.

Двигательные функции. Нормальный мышечный тонус, активные руки, переворачивание со спины на живот, на бок. Ребенок очень хорошо держит голову, сидит. Активизация тактильного анализатора (ощупывание), заменяется зрительным — рассматривание собственных рук. Развивается произвольное захватывание предметов, совершенствуется и закрепляется зрительно-моторная координация.

Речь. Гуление, согласный звук "М", тональность, лепет. Начинает варьировать тон голоса.

Психика, Активный комплекс оживления, лежа на спине, ребенок дотягивается до игрушки, где бы она ни была. Дифференцированы эмоциональные реакции, жесты, появляется избирательная улыбка. Игры становятся более длительными и постоянными (тянется за кубиком, находит упавшую игрушку).

(6—9 мес.)

Сентрные реакции. Преобладает бинокулярное зрение. Дифференцируется локализация слуховых, зрительных, тактильных раздражителей. Ребенок узнает лица и голоса знакомых.

Двигательные функции. Полное развитие выпрямляющих рефлексов туловища — удержание равновесия, выпрямление, вращение. Ребенок хорошо сидит, ползает, стоит у барьера. Развиваются тонкие движения руки и пальцев, повторные подражательные движения. Движения рук контролируются зрением. Развивается не только захват, но и умение разжать кисть, захватить двумя пальцами мелкий предмет, сложить пирамидку.

Pечь. Активное развитие лепета, ба-да-ма. Интонации удовольствия, неудовольствия. Ребенок повторяет звуки окружающих, копирует их интонацию. Лепет и жест являются средствами общения.

Психика. Подражание жестам. Находит глазами названных членов семьи, отчетливо реагирует на появление чужих, тянется к людям. Характерно активное манипулирование предметами (стучит ложкой), требует внимания. Реагирует на обращенную речь (где часики?).

Патология. Безразличие к общению со взрослыми, чрезмерная выраженность и длительность реакций страха, общий комплекс оживления и отражательная улыбка (при задержке).

(9—12 мес.)

Сенсорные реакции. Развито бинокулярное зрение. Ребенок дифференцирует голос, лица, музыку, реагирует на запахи, локализует боль (дотрагивается рукой до места укола), различает пишу по виду. Начинает распознавать все большее число объектов, геометрические формы.

Двигательные функции. Совершенствование ползания на четвереньках, стояния, ходьбы, совершение реципрокных действий. Продолжается совершенствование функции руки — захват предметов полным противопоставлением большого пальца, активация движений одной рукой, чаще правой.

Речь. Эхолалия слогов, понимает интонации чужих, копирует их. Голосом выражает просьбу, эмоциональные реакции удовлетворения. Произносит 5-6 лепетных слов. Понимает обращенную к нему речь, отвечает действием на словесные просьбы.

Психика. Различает окружающих. Выражено речевое оживление, игровая ма-нипулятивная и предметная деятельность. Подражает действиям "ладушки — сорока", пьет из чашки, может есть ложкой, понимает обращенную речь. У ребенка дифференцированы эмоциональные реакции и мимическая активность.

Отличительные черты этого периода — интенсивное развитие понимания обращенной речи, дифференцированность сенсорных и эмоциональных реакций, развитие манипулятивной и предметной деятельности. Формируются первые представления, предопределяющие категорию наглядно-действенного, а затем и образного мышления.

Формирование психических функций в значительной степени зависит от условий среды и воспитания. Для развития восприятия предметов окружающего мира большое значение имеет согласованность движений руки и глаза и ассоциированности с двигательными реакциями — кинестетическими, проприоцептивными.

(12—24 мес.)

Сенсорные реакции. Развивается дифференциация формы и пространства. Безусловных рефлексов нет.

Двигательные функции. Развиваются статическое равновесие, устойчивая походка. Ребенок ходит по лестнице, ударяет по мячу, строит башни, листает книги. Отмечается правильная последовательность действий (играет в песочнице и т. д.) помогает при одевании.

Речь. Объем 50—70 слов. Понимает имена, названия лиц и предметов, личные местоимения, "здесь и сейчас". Появляются 2—3 сложных предложения, преобладают восклицания.

Психика. Ребенок понимает обиходную речь. Характерны активные игры (строит башни из 2—3 кубиков). Дифференцированно относится к окружающим. Проявляет интерес к детям. Воспроизводит форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии, может показать 4—5 частей тела (схема тела).

(24—36 мес.)

Сенсорные реакции. Доминирует правый глаз. Правильно распознаются симметричные одновременные изображения и раздражители, дифференцируются масса, форма, цвет, величина предметов. Происходит дальнейшее формирование схемы тела и восприятия пространства, ребенок складывает картинки из 2—3 частей.

Двигательные функции. Ходит с предметом в руке, самостоятельно ходит по лестнице. Бросает мяч и ловит его. Сохраняет равновесие. Разворачивает конфеты. Рисует вертикальные и горизонтальные черточки, круги. Начинает самостоятельно есть, используя ложку и вилку.

Речь. Развернутая, фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки.

Психика. Понимание обиходной речи, содержания сказок. Начало формирования причинно-следственных связей — объединяет предметы по форме, величине, цвету. Ребенок активно общается с окружающими при помощи речи. Появляется чувство "я". Это период становления регулирующей функции речи. С появлением речи весь предшествующий сенсомоторный этап психического развития ребенка поднимается на новый уровень. Объектом мысли ребенка становится не только конкретное восприятие, но и возникает возможность оперировать представлениями. Поведение ребенка активно и целесообразно. Он постоянно чем-то занят, появляются сюжетные игры и игры с перевоплощением. Действия ребенка начинают подчиняться определенной цели, формируются волевой акт и функция активного внимания. Уже в этот период формируются особенности поведения девочек и мальчиков, чувство половой принадлежности. Эмоции адекватны, ярки и дифференцированы. Характерны разные оттенки эмоциональных переживаний.

Все психопатологические и нозологические особенности различаются в зависимости от возраста. Хотя в МКБ 10 детскому и подростковому возрасту посвящены отдельные разделы, тем не менее многие нозологические единицы могут наблюдаться в любом возрасте. Например, при шизофрении детского возраста трудно выделить отдельные типы болезни, аффективные расстройства у подростков часто протекают с агрессией, за которой скрывается депрессия, существуют значительные различия в органических нарушениях в детстве, среднем и позднем возрасте. Возрастная периодизация должна учитываться не только при диагностике, но и при терапии: так, детям и старикам следует назначать более низкие дозы психоактивных веществ, поскольку они вызывают у них синдром "загруженности" с минимальными расстройствами сознания.

Для детского возраста относительно специфичными являются синдром детского аутизма, синдромы патологических страхов и фантазий, синдром олигофрении, синдром психического инфантилизма и гипердинамический синдром, синдром привычных действий. Для подросткового возраста более типичны синдромы дис-морфомании, анорексии, гебоидности. Все синдромы детского и подросткового возраста могут рассматриваться как дизонтогенетические, и они указывают на три основных механизма патогенеза:

  1. Задержка развития.
  2. Асинхрония развития.
  3. Регресс.

Для позднего возраста, как возраста инволюции, относительно специфичны хронические формы бреда "малого размаха", когнитивные и эмоциональные расстройства, в том числе депрессии, в результате сосудистой и атрофической патологии мозга, собственно симптомы когнитивного дефицита. До сих пор неясно, существуют ли болезни специфичные для конкретного возраста или это возрастные фазы одного заболевания, например аффективного расстройства, шизофрении итак далее, окрашенные возрастной физиологией и психологией. Психический и морфологический онтогенез состоит из критических и литических периодов. В критические периоды человек более чувствителен к стрессам и к запечатлению (обучению), поэтому психические расстройства, особенно отчетливо пограничные, имеют тропность к конкретному "возрастному окну", вне которого они протекают иначе.

 

Биологическая интерпретация

Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах эмбриональной жизни, продолжая развитие и в первые годы после рождения.

Из эктодермы образуется нервная трубка, на третьей неделе развития из нее образуются три первичных мозговых пузыря, из которых развиваются главные отделы головного мозга. Уже к 3-му месяцу внутриутробного развития определяются основные части центральной нервной системы: большие полушария, ствол, мозговые желудочки, спинной мозг. К 5-му мес. дифференцируются основные борозды коры больших полушарий, однако кора еще недостаточно развита. Мозговая ткань новорожденного мало дифференцирована, слабо разделено белое и серое вещество.

Наибольшие изменения происходят в течение первых 5-6 лет, и только к 16 годам становятся функционально похожими на мозговые структуры взрослого человека.

На самых ранних этапах эмбриогенеза развитие нервной системы осуществляется по системному принципу с развитием в первую очередь тех отделов, которые обеспечивают жизненнонеобходимые врожденные реакции (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные). В процессе развития функциональные системы мозга формируются поступательно по определенным принципам.

  1. Функциональные системы формируются поэтапно, по мере жизненной необходимости.
    Так, у новорожденного готовы системы глотания, сосания, дыхания. Двигательные, зрительные, слуховые реакции еще несовершенны.
  2. Функциональные системы созревают постепенно, то есть сначала созревают элементы, дающие возможность минимального обеспечения функции, затем происходит их дифференцирование.

Из этого следует, что для каждого возраста определенные системы должны иметь соответствующую зрелость.

Мозг представляет собой единую систему, состоящую из различных участков и зон, которые выполняют свою специфическую роль в реализации психических процессов.

Модель А. Р. Лурия характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого. Согласно ей мозг может быть подразделен на три структурно-функциональных блока:

а) Энергетический блок, или блок регуляции уровней активности мозга,

(в него входят все подкорковые структуры, стволовые структуры, базальные ядра, лимбическая система, медиобазальные отделы мозга).

Функции 1 блока

  1. Энергизация мозга через восходящие пути ретикулярной формации; системы сон — бодрствование, сознание — бессознательное. В 1 блоке локализованы центры ЧМН (черепно-мозговых нервов), ядра симпатической и парасимпатической нервной системы.
  2. Первичный фильтр, отсеивающий импульсы с периферии, разделяющий их на главное и второстепенное. Это "глобальное реле", переключающее всю иннервацию от тела к мозгу и наоборот, то есть контроль взаимодействия "среда — организм".
  3. Центральный орган гормонального контроля, контроля витальных функций, дыхания, органной ритмики. Это иммунная система (гипоталамо-гипофизар-ный комплекс) и регуляция базальных эмоций и аффектов (лимбическая система).

1 блок мозга — это одна из наиболее древних структур (которая в филогенезе претерпела минимальные изменения). Развитие структур 1 блока происходит внутриутробно, а окончательное созревание заканчивается к 1 году жизни, то есть ребенок рождается с созревшим на 75-90% 1 блоком, поэтому сложившиеся параметры — базисные и слабо поддаются изменениям.

б) Блок приема, переработки и хранения информации (задние отделы головного мозга, височные, теменные, затылочные, зоны "ТРО" (теменно-затылочно-височного перекреста).

Височные отделы обеспечивают опосредование речевых функций. Правое полушарие — невербальный слух, бытовые шумы, интонации. Левое полушарие (доминантное) — речевые функции.

Теменные отделы обеспечивают тактильные функции (кинестетические), тонкий праксис. Правое полушарие — соматогнозис. Левое полушарие — кинестетическое восприятие внешних стимулов.

Затылочные структуры опосредуют зрительное восприятие. Правое полушарие обеспечивает лицевой гнозис.

Функции этого блока связаны с обеспечением функционально-технической стороны любой деятельности по типу автоматизмов. Развитие второго блока происходит до 7—9 лет.

в) Блок программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности. (Префронтальные, лобные отделы; нисходящие пути ретикулярной формации.)

Мозговые структуры этого блока созревают самыми последними — к 12 годам, но закладываются самыми первыми; на фоне развития лобных структур развиваются все остальные отделы головного мозга. Лобные структуры выполняют функцию отражения, программирования и контроля, то есть собирают всю информацию и выдают алгоритмы деятельности.

В основе всех психопатологических нарушений лежат относительно специфичные биохимические нарушения, в частности связанные с уровнем нейрогормонов, обменом веществ, аутоиммунными процессами.

Биологическая интерпретация учитывает также роль пола и конституциональной морфологии в проявлениях болезни. Большинство психических расстройств у женщин протекает в более мягкой форме, или болезни имеют тенденцию к периодическому течению, исключение составляют женщины-андроморфы. По сравнению с остальными мужчинами у гинекоморфов психические расстройства протекают более благоприятно. Более точные расчеты половой конституции основаны на индексе Таннера (андро-гинекоморфии). В целом гормональный уровень меняется при большинстве аффективных расстройств, отмечается изменение либидо, активности других инстинктов. Конституциональная морфология основана на расчетах индекса Риса — Айзенка. У пикников психические расстройства протекают периодически, у нормастеника приступообразно, а у астеника с тенденцией к непрерывности. Вполне возможно, что многие психические расстройства имеют селективные преимущества. Так, например, больные шизофренией легче переносят боль, температурный и аллергический шок; некоторые качественные особенности так называемого патологического мышления могут быть более продуктивны, чем нормативного. В основе так называемых больших психозов лежат базисные биологические реакции, к которым относятся реакция застывания/бегства, эмоциональная и пароксизмальная реакция. В результате эволюции эти реакции привели к возникновению круга шизофрении, эпилепсии и аффективных расстройств, которые закрепились в связи с селективными преимуществами носителей этих расстройств или преимуществами их родственников.

Исходя из общих концепций социобиологии, аномальное поведение в популяции является "платой", в частности, за генетический груз, изменение экологии и давление культуры, но имеет и "выигрыш" в форме преимуществ, которые получают носители патологических генов.

К биологической интерпретации относится также описание особенностей наследования патологии, то есть фона психических и поведенческих расстройств в семье и особенностей их передачи (доминантная, рецессивная, полигенная, олигогенная). Фенотипы большинства психических расстройств могут быть поняты на основе вклада генетики и среды в формирование патологии, а также воздействия среды на генетику (мутагенез).