Полный курс психиатрии

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

 

F95 Тикозные расстройства

Тики — непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекуррентные, неритмические, стереотипные моторные движения или вокализация.

И двигательные и голосовые тики могут быть классифицированы как простые или сложные. Обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, подергивание носом, подергивание плечами, гримасничанье лица. Обычные простые вокальные тики включают в себя покашливание, шмыгание, похрюкивание, лаяние, фырканье, шипение. Обычные сложные двигательные тики: поколачивание себя, дотрагивание до себя и/или предметов, подпрыгивание, приседание, жестикуляция. Обычный комплекс голосовых тиков включает повторение особых слов, звуков (палилалия), фраз, ругательств (копролалия). Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно могут быть подавлены на различные периоды времени.

Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко сочетаются с эмоциональными нарушениями, особенно с навязчивыми или ипохондрическими феноменами. Специфические задержки развития иногда связывают с тиками.

Главным признаком разграничения тиков от других двигательных расстройств является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный характер движений при отсутствии неврологического расстройства. Характерны повторяемость движений и исчезновение их во время сна, легкость, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены. Отсутствие ритмичности позволяет отличать их от стереотипии при аутизме или умственной отсталости.

Этиология и патогенез

Одним из наиболее важных факторов возникновения тиков является нарушение нейрохимической регуляции центральной нервной системы. В возникновении тиков определенную роль играют травмы головы. Применение психостимуляторов усиливает существующие тики или обусловливает их появление, что позволяет предполагать роль дофаминергических систем, в частности повышение уровня дофамина, в возникновении тиков. Кроме того, блокатор дофамина галоперидол эффективен при лечении тиков. Патология норадренергической регуляции доказывается ухудшением тиков под влиянием тревоги и стресса. Не менее важна генетическая обусловленность расстройств. В настоящее время не существует ни одного удовлетворительного объяснения вариаций течения, реакций на фармакологические препараты, семейного анамнеза при тикозных расстройствах.

F95.0Транзиторное тикозное расстройство

Для данного расстройства характерно наличие одиночных или множественных двигательных и/или голосовых тиков. Тики появляются много раз в день, почти каждый день, за период не менее 2 недель, но не больше чем в течение 12 месяцев. В анамнезе должны отсутствовать проявления синдрома Жиля де ля Туретта или хронические двигательные или голосовые тики. Начало заболевания в возрасте до 18 лет.

Этиология и патогенез

Транзиторное тикозное расстройство имеет, скорее всего, либо невыраженное органическое, либо психогенное происхождение. Органические тики чаше встречаются в семейном анамнезе. Психогенные тики наиболее часто подвергаются спонтанной ремиссии.

Распространенность

От 5 до 24% детей школьного возраста переносили данное расстройство. Распространенность тиков неизвестна.

Клиника

Это наиболее частая разновидность тиков и самая частая в возрасте 4-5 лет. Тики обычно имеют форму мигания, гримасничанья лица или подергивания головы. В некоторых случаях тики встречаются как единственный эпизод, в других есть ремиссии и рецидивы через некоторый период времени.

Наиболее частое проявление тиков:

  1. Лицо и голова в виде гримасничанья, сморщивания лба, поднятия бровей, моргания век, зажмуривания, сморщивания носа, дрожания ноздрей, сжимания рта, оскаливания зубов, покусывания губ, высовывания языка, вытягивания нижней челюсти, наклонов или покачивания головой, скручивания шеи, вращения головой.
  2. Руки: потираниг, подергивание пальцами, перекручивание пальцев, сжимание рук в кулак.
  3. Тело и нижние конечности: пожимание плечами, дергание ногами, странная походка, покачивание туловищем, подпрыгивание.
  4. Органы дыхания и пищеварения: икота, зевание, принюхивание, шумное выдувание воздуха, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, покашливание, прочищение горла.

Дифференциальная диагностика

Тики следует дифференцировать от других двигательных нарушений (дистонических, хореиформных, атетоидных, миоклонических движений) и неврологических заболеваний (хореи Гентингтона, хореи Сиденхема, паркинсонизма и др.), побочных действий психотропных препаратов.

Терапия

С самого начала расстройства нет ясности, исчезает тик самопроизвольно или прогрессирует, превращаясь в хронический. Так как привлечение внимания к тикам усиливает их, рекомендовано игнорировать их появление. Психофармакологическое лечение не рекомендуется при условии, что расстройство не тяжелое и не приводит к инвалидности. Рекомендована поведенческая психотерапия, направленная на изменение привычек.

F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство

Разновидность тикозного расстройства, при котором есть или имелись множественные двигательные тики и один или более голосовых тиков, возникающих не одновременно. Почти всегда отмечается начало в детском или подростковом возрасте. Характерно развитие двигательных тиков перед голосовыми. Симптоматика часто ухудшается в подростковом возрасте, характерно сохранение элементов расстройства в зрелом возрасте.

Этиология и патогенез

Большая роль как генетических факторов, так и нарушений нейрохимической функции центральной нервной системы.

Распространенность

Сочетание хронических двигательных или голосовых тиков встречается у 1,6% населения.

Клиника

Характерно наличие либо двигательных, либо голосовых тиков, но не обоих вместе. Тики появляются много раз в день, почти каждый день, или периодически в течение более одного года. Начало в возрасте до 8 лет. Тики возникают не только во время интоксикации психоактивными веществами или вследствие известных заболеваний ЦНС (например, болезни Гентингтона, вирусного энцефалита и др.). Типы тиков и их локализация сходны с транзиторными. Хронические голосовые тики встречаются реже, чем хронические двигательные. Голосовые тики часто негромкие и несильные, состоят из шумов, создаваемых сокращением гортани, живота, диафрагмы. Они редко бывают множественными, с взрывчатыми, повторяющимися вокализациями, откашливанием, хрюканием. Как и двигательные тики, голосовые тики могут быть самопроизвольно подавлены на некоторое время, исчезать во время сна и усиливаться под воздействием стрессовых факторов. Прогноз несколько лучше у детей, заболевающих в возрасте 6-8 лет. Если тики охватывают конечности или туловище, а не только лицо, прогноз обычно хуже.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать с тремором, манерностью, стереотипиями или расстройствами в виде плохих привычек (наклоны головы, раскачивания тела), чаще встречающимися при детском аутизме или умственной отсталости. Произвольная природа стереотипии или плохих привычек, отсутствие субъективного огорчения по поводу расстройства отличают их от тиков. Лечение синдрома гиперактивности с дефицитом внимания психостимуляторами усиливает имеющиеся тики или ускоряет развитие новых тиков. Однако в большинстве случаев после отмены препаратов тики прекращаются или возвращаются на уровень, имевшийся до лечения.

Терапия

Зависит от тяжести и частоты тиков, субъективных переживаний, вторичных нарушений в школе и наличия других сопутствующих психотических расстройств.

Основную роль в лечении занимает психотерапия.

Малые транквилизаторы неэффективны. В ряде случаев эффективен галопе-ридол, но следует учитывать риск возникновения побочных эффектов этого препарата, в том числе развитие поздней дискинсзии.

F95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта)

Характеризуется как психоневрологическое заболевание с множественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, покашливание, произношение фраз или слов, например, "нет"), то усиливающимися, то ослабевающими. Возникает в детском или подростковом возрасте, имеет хроническое течение и сопровождается неврологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. Синдром Жиля де ля Туретта чаще всего бывает наследственным.

Gilles de la Tourette впервые описал это заболевание в 1885 г., изучив его в клинике Шарко в Париже. Современные представления о синдроме Жилья де ля Туретта сформировались благодаря работам Артура и Элейн Шапиро (60-80 годы).

Этиология и патогенез

Выявлены морфологические и медиаторные основы синдрома в виде диффузных нарушений функциональной активности преимущественно в базальных ядрах и лобных долях. Предполагается определенная роль некоторых нейромедиаторов и нейромодуляторов, включая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды. Основную роль играет генетическая предрасположенность к данному расстройству.

Распространенность

Данные о распространенности синдрома противоречивы. Полностью выраженный синдром де ля Туретта встречается 1 на 2000 (0,05%). Риск заболевания в течение жизни составляет 0,1-1%. Во взрослом возрасте синдром начинается в 10 раз реже, чем в детском. Генетические данные свидетельствуют об аутосомно-доминантном наследовании синдрома Жиля де ля Туретта с неполной пенетрантностью. Наибольший риск развития этого заболевания имеют сыновья матерей с синдромом де ля Туретта. Показано семейное накопление синдрома Жиля де ля Туретта, хронического тика и невроза навязчивых состояний. Носительство гена, вызывающего синдром Жиля де ля Туретта у лиц мужского пола, сопровождается повышенной вероятностью невроза навязчивых состояний у лиц женского пола.

Клиника

Характерно наличие множественных двигательных и одного и более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами в течение года и более. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются. Голосовые тики чаще множественные, с взрывчатыми вокализациями, иногда используются непристойные слова и фразы (копролалия), которые могут сопровождаться непристойными жестами (копропраксия). Как двигательные, так и голосовые тики могут на короткое время произвольно подавляться, обостряться при тревоге и стрессе и возникать или исчезать во время сна. Тики не связаны с нчпсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, энцефалиты, интоксикациями и двигательными расстройствами, вызванными лекарственными препаратами.

Синдром Жиля де ля Туретта протекает волнообразно. Заболевание обычно начинается до 18 лег, в 6-7 лет появляются тики мышц лица, головы или шеи, затем в течение нескольких лет они распространяются сверху вниз. Голосовые тики обычно появляются в 8-9 лет, а в 11-12 присоединяются навязчивости и сложные тики. У 40-75% больных имеются черты синдрома гиперактивности с дефицитом внимания. Со временем симптоматика стабилизируется. Отмечается частое сочетание синдрома с парциальными задержками развития, тревожностью, агрессивностью, навязчивостями. У детей с синдромом Жиля де ля Туретта часто бывают трудности в обучении.

Дифференциальная диагностика

Наиболее сложна с хроническими тиками. Для тикозных расстройств типична повторяемость, быстрота, неритмичность, непроизвольность. В то же время некоторые больные с синдромом де ля Туретта считают, что тик — это произвольная реакция на предшествующее ему ощущение. Для этого синдрома характерно волнообразное течение с началом в детском или подростковом возрасте.

  • Хорея Сиденгама (малая хорея) является следствием неврологического осложнения ревматизма, при нем наблюдаются хореические и атетозные (медленные червеобразные движения обычно рук и пальцев) движения туловища.
  • Хорея Гентингтона является аутосомно-доминантным заболеванием, проявляющимся деменцией и хореей (нерегулярные, спастические движения обычно конечностей и лица) и начинается в возрасте 40-60 лет.
  • Болезнь Паркинсона — это заболевание позднего возраста, характеризующееся маскообразностью лица, нарушениями походки, повышением мышечного тонуса ("зубчатое колесо"), тремором покоя в виде "катания пилюль".
  • Лекарственные экстрапирамидные расстройства развиваются на фоне лечения нейролептиками, наиболее сложно диагностировать поздние нейролептические гиперкинезы. Так как нейролептики используют при лечении синдрома Жиля де ля Туретта, необходимо перед началом медикаментозного лечения подробно описывать все имеющиеся у больного расстройства.

Терапия

Направлена на уменьшение тикозных проявлений и социальную адаптацию больного. Большую роль играют рациональная, поведенческая, индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. Рекомендована тренировка сдерживания (или по типу утомления тика: "подобное лечим подобным") даже на фоне успешного медикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение на сегодняшний день является основным методом терапии. Лечение начинается только после полного обследования, с минимальных доз препаратов с постепенным увеличением в течение нескольких недель. Предпочтительно начало с монотерапии. До настоящего времени препаратом выбора остается галоперидол. Он блокирует D2 рецепторы в области базальных ганглиев. Детям назначают с 0,25 мг/сут., увеличивая по 0,25 мг/сут. еженедельно. Терапевтический диапазон от 1,5 до 5 мг/сут. в зависимости от возраста. Иногда предпочтителен пимозид, который обладает большим сродством к нервным путям стриатума, чем к мезокортикальным путям. У него меньше побочных эффектов, чем у галопе-ридола, но он противопоказан при заболеваниях сердца. Дозы от 0,5 до 5 мг/сут. Применяются и другие нейролептики — фторфеназин, пенфлуридол.

Эффективен стимулятор альфа-адренорецепторов — клонидиного действие связывают со стимуляцией пресинаптических рецепторов норадренергических окончаний. Он значительно уменьшает возбудимость, импульсивность и расстройства внимания. Доза 0,025 мг/сут. с последующим увеличением каждые 1-2 недели до стреднетсрапевтических — от 0,05 до 0,45 мг/сут.

Применимы препараты, влияющие на серотонинэргическую передачу, — кломипрамин (10-25 мг/сут.), флуоксетин (5-10 мг/сут.), особенно при наличии навязчивостей. Возможно, эффективны серталин, пароксетин, однако опыт их применения недостаточен. Изучается эффект воздействия бензодиазепшюв, антагонистов наркотических аналгетиков, некоторых психостимуляторов.

Во всех случаях рекомендуется просветительная работа среди больных и членов их семей, академическая и профессиональная реабилитация.

F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Гетерогенная группа расстройств, общим для которых является начало в детском возрасте.

F98.0Неорганический энурез

Характеризуется непроизвольным мочеиспусканием днем и/или ночью, не соответствующим умственному возрасту ребенка. Не обусловлено отсутствием контроля за функцией мочевого пузыря вследствие неврологического нарушения, эпилептических припадков, структурной аномалии мочевого тракта.

Этиология и патогенез

Контроль за мочевым пузырем развивается постепенно, на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивные функции, социально-экономические факторы, возможно, генетические факторы. Нарушение одного их этих компонентов может способствовать развитию энуреза у детей. Страдающие энурезом примерно вдвое чаше имеют задержки развития. 75% детей с неорганическим энурезом имеют близких родственников, страдающих энурезом, что подтверждает роль генетических факторов. Большинство страдающих энурезом детей имеет анатомически нормальный мочевой пузырь, но он "функционально мал". Психологический стресс может усиливать энурез. Большую роль играет рождение сиблинга, начало обучения в школе, распад семьи, переезд на новое место жительства.

Распространенность

Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин, в любом возрасте. Заболевание встречается у 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, у 3 % мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет и у 1% мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет. Дневной энурез встречается реже, чем ночной. Приблизительно у 2% 5-летиих детей. В отличие от ночного дневной энурез встречается чаще у девочек. Психические нарушения имеются лишь у 20% детей с неорганическим энурезом, наиболее часто они встречаются у девочек или у детей с дневным и ночным энурезом.

Клиника

Неорганический энурез может наблюдаться с рождения — "первичный" (в 80%) или возникать вслед за периодом более 1 года приобретенного контроля над мочевым пузырем — "вторичный". Позднее начало обычно наблюдается в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть моносимптомом или сочетаться с другими эмоциональными или поведенческими расстройствами и составляет первичный

диагноз, если непроизвольное мочеиспускание наблюдается несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают временную связь с энурезом. Энурез не связан с какой-либо определенной фазой сна или временем ночи и чаще наблюдается в случайном порядке. Иногда он возникает при затруднении перехода из медленной фазы сна в быструю. Эмоциональные и социальные проблемы, возникающие вследствие энуреза, включают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, ограничения в социальном плане, скованность и внутрисемейные конфликты.

Диагностика

Минимальный хронологический возраст для постановки диагноза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст — 4 года.

  • Непроизвольные или произвольные мочеиспускания в постель или одежду могут наблюдаться в течение дня (F98.0) или ночи (F98.01), или в течение ночи и дня (F 98.02).
  • По меньшей мере два эпизода в месяц для детей в возрасте 5-6 лет и одно событие в месяц для детей более старшего возраста.
  • Расстройство не связано с физическим заболеванием (диабет, инфекции мочевых путей, эпилептические припадки, умственная отсталость, шизофрения и др. психические заболевания).
  • Длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальная диагнастика

Необходимо исключать возможные органические причины возникновения энуреза. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей с дневным и ночным энурезом, сочетающимся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают:

1) нарушения мочеполовой системы — структурные, неврологические, инфекционные (уропатия, цистит, скрытая расщелина позвоночника и др.);
2) органические расстройства, обусловливающие полиурию — сахарный или несахарный диабет;
3) расстройства сознания и сна (опьянение, сомнамбулизм, эпилептические припадки);
4) побочные явления лечения некоторыми антипсихотическими препаратами (тиоридазин и др).

Терапия

Из-за полиэтиологичности расстройства в лечении используются различные методы.

Гигиенические требования включают обучение пользованию туалетом, ограничение употребления жидкости за 2 часа перед сном, иногда ночное пробуждение для посещения туалета.

Поведенческая терапия. В классическом варианте — обусловливание сигналом (звонок, гудок и др.) времени начала непроизвольного мочеиспускания. Эффект наблюдается в более чем 50% случаев. При данной терапии используются аппаратные методы. Разумно сочетание данного варианта лечения с похвалой или вознаграждением за более длительные периоды воздержания.

Медикаментозное лечение

Рекомендовано применение мелипрамина. На фоне его приема у 30% больных энурез полностью прекращается, а у 85% ослабевает. Однако эффект не всегда продолжителен. Имеются сообщения об эффективности использования дриптана

(активное вещество — оксибутрин), оказывающего прямой спазмолитический эффект на мочевой пузырь и периферическое Молинолитическое действие со снижением гипертонуса парасимпатической нервной системы. Дозы 5-25 мг/сут.

Традиционные варианты психотерапии при энурезе в некоторых случаях неэффективны.

(В последние годы все чаще в литературе появляются описания редких форм эпилепсии. Эпилептический вариант энуреза у детей 5-12 лет.)

F98.1 Неорганический энкопрез

Неорганический энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически должен быть выработан и когда завершено обучение пользования туалетом.

Контроль за кишечником развивается последовательно, со способности воздерживаться от опорожнения кишечника ночью, потом днем.

Достижение этих особенностей в развитии определяется физиологическим созреванием, интеллектуальными способностями, степенью культуры.

Этиология и патогенез

Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользованию туалетом может привести к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Некоторые дети страдают недостаточностью сократительной функции кишечника. О наличии сопутствующего психического расстройства часто свидетельствует опорожнение кишечника в неположенных местах (при нормальной консистенции выделений). Иногда энкопрез связан с проблемами развития нервной системы, включая неспособность длительно удерживать внимание, легкую отвлекаемость, гиперактивность и плохую координацию. Вторичный энкопрез иногда является регрессией, связанной со стрессовыми факторами (рождение сиблинга, разводы родителей, изменение места жительства, начало школьного обучения).

Распространенность

Данное расстройство наблюдается у 6% трехлетних и у 1,5% 7-летних детей. В 3-4 раза чаще у мальчиков. Примерно у 1/3 детей, страдающих энкопрезом, наблюдается и энурез. Наиболее часто энкопрез происходит в дневные часы, если он происходит и ночью — прогноз неблагоприятный.

Клиника

Решающим диагностическим признаком является акт дефекации в неподходящих местах. Выделение экскрементов (в постель, одежду, на пол) бывает либо произвольное, либо непроизвольное. Частота не менее одного проявления в месяц в течение не менее 6 мес. Хронологический и умственный возраст не менее 4 лет. Расстройство не должно быть связано с соматическим заболеванием.

Первичный энкопрез: если расстройству не предшествовал период контроля за функцией кишечника не менее 1 года.

Вторичный энкопрез: расстройству предшествовал период контроля за функцией кишечника длительностью 1 год и более.

В некоторых случаях расстройство обусловлено психологическими факторами: отвращением, сопротивлением, неспособностью подчиняться социальным нормам, при этом есть нормальный физиологический контроль над дефекацией. Иногда расстройство наблюдается вследствие физиологической задержки кала с вторичным переполнением кишечника и отхождением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникать как результат конфликтов между родителями и ребенком при обучении контролю за кишечником или из-за болезненного акта дефекации.

В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу, окружающей обстановке или могут быть введение пальца в анус и маструбация. При этом часто наблюдается сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза важно учитывать:

1) энкопрез, обусловленный органическим заболеванием (аганглиоз толстой кишки), расщелиной позвоночника;
2) хронические запоры, включающие перегрузку калом и последующее пачкание полужидкими фекалиями в результате "переполнения кишечника".

Однако в некоторых случаях энкопрез и запоры могут сосуществовать, в таких случаях ставится диагноз энкопреза с дополнительным соматическим кодированием состояния, обусловившего запор.

Терапия

Эффективна психотерапия, направленная на снижение напряжения в семье и облегчение эмоциональных реакций лица, страдающего энкопрезом (акцент на повышении самооценки). Рекомендовано постоянное положительное подкрепление. При недержании кала, связанном с нарушениями функции кишечника, вторичном по отношению к периоду задержки каловых масс (запору), больного обучают правилам гигиены. Принимаются меры к ослаблению болей при дефекации (трещины заднего прохода или твердый стул), в данных случаях необходимо наблюдение педиатра.

F98.2 Расстройство питания в младенчестве и детстве

Проявления нарушений питания специфичны для младенческого и раннего детского возраста. Они включают отказ от пиши, крайнюю привередливость при наличии адекватного количества и качества пищи и кормящего лица; при отсутствии органического заболевания. В качестве сопутствующего расстройства может отмечаться жевание жвачки "Rumination" (повторные срыгивания без тошноты и нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта). В эту группу включено расстройство срыгивания во младенчестве.

Этиология и патогенез

Предполагается существование нескольких этиологических факторов (различные расстройства отношений между матерью и ребенком). В результате неадекватных взаимоотношений с матерью ребенок недополучает достаточной эмоциональной удовлетворенности и стимуляции и вынужден искать удовлетворения сам. Неспособность заглатывать пищу интерпретируется как попытка младенца восстановить процесс питания и обеспечить удовлетворение, которое ему не в состоянии обеспечить мать. В качестве возможных причин рассматриваются чрезмерная стимуляция и напряжение.

В этом нарушении определенную роль играет дисфункция вегетативной нервной системы. Некоторое число детей с данным расстройством имеет гастроэзо-фагальный рефлюкс или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, иногда частые срыгивания являются симптомом ВЧГ.

Распространенность

Встречается редко. Наблюдается у детей от 3 мес. до 1 года и у умственно отсталых детей и взрослых. Одинаково часто встречается среди девочек и мальчиков.

Клиника

Диагностические критерии.

Повторяющиеся отрыгивания без рвоты или сопутствующего желудочно-кишечного заболевания, продолжающиеся не менее 1 мес., вслед за периодом нормальной функции.

Снижение массы тела или невозможность достигнуть желаемой массы тела.

При явных проявлениях диагноз не вызывает сомнений. Частично переваренная пища или молоко опять попадает в рот без рвоты, позывов на рвоту. Пиша затем снова заглатывается или выбрасывается изо рта. Характерна поза с напряжением и выгнутой спиной, голова кзади. Ребенок совершает сосательные движения языком, и создается впечатление, что он получает удовольствие от своей деятельности. Младенец раздражен и голоден в промежутках между периодами отрыгивания.

Обычно при данном заболевании имеются спонтанные ремиссии, но могут развиваться тяжелые вторичные осложнения — прогрессирующее нарушение питания, обезвоживание или понижение устойчивости к инфекциям. Имеют место ухудшение самочувствия, усиление недоразвития или задержки развития во всех сферах. В тяжелых случаях смертность достигает 25%.

Расстройство может проявляться в виде аномальной привередливости, атипичного недоедания или переедания.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с врожденной аномалией или инфекциями желудочно-кишечного тракта, которые могут обусловливать отрыгивание пищи.

Следует отличать данное расстройство от

  1. состояний, когда ребенок берет пищу от иных взрослых, чем кормящих лиц или воспитателей:
  2. органического заболевания, достаточного для объяснения отказа от пищи;
  3. нервной анорексии и других расстройств приема пиши;
  4. общего психического расстройства;
  5. трудностей питания или нарушений управления питанием (R63.3).

Терапия

Преимущественно лечатся осложнения (алиментарная дистрофия, обезвоживание).

Необходимо улучшать психосоциальное окружение ребенка, проводить психотерапевтическую работу с лицами, осуществляющими уход за ребенком. Эффективна поведенческая терапия аверсивным обусловливанием (в моменты появления расстройства дается слабый электрошок или неприятное вещество, например, лимонный сок), что оказывает самый выраженный эффект.

В нескольких исследованиях сообщается, что если больным дают есть, сколько они хотят, выраженность расстройства снижается.

F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве

Характеризуется стойким питанием непищевыми веществами (грязь, краски, клей и др.). Пика может возникать как один из многих симптомов, являясь частью психического расстройства, или встречаться как относительно изолированное психопатологическое поведение.

Этиология и патогенез

Предполагаются следующие причины:

1) результат ненормальных отношений между матерью и ребенком, влияющих на неудовлетворительное состояние оральных потребностей;
2) специфический дефицит питания;
3) культуральные факторы;
4) наличие умственной отсталости.

Распространенность

Заболевание наиболее распространено среди детей с умственной отсталостью, однако может наблюдаться и у маленьких детей с нормальным интеллектом. Частота встречаемости 10-32,3% детей от 1 года до 6 лет. Наблюдается одинаково часто у обоих полов.

Клиника

Диагностические критерии

Повторяющееся употребление в пищу непищевых веществ в течение около 1 мес.

Не отвечает критериям расстройств в виде аутизма, шизофрении, синдрома Кляйна-Левина.

Поедание несъедобных веществ считается патологическим с возраста 18 мес. Обычно дети пробуют краски, штукатурку, веревки, волосы, одежду; другие предпочитают грязь, фекалии животных, камни и бумагу. Клинические последствия могут быть иногда угрожающими для жизни, в зависимости от того, какой предмет проглочен. За исключением умственно отсталых детей, пика обычно проходит к подростковому возрасту.

Дифференциальная диагностика

Непищевые вещества могут поедаться больными с расстройствами в виде аутизма, шизофрении и некоторыми физическими расстройствами (синдром Кляйна-Левина).

Поедание необычных и иногда потенциально опасных веществ (пищи для животных, мусора, употребление туалетной воды) является частой патологией поведения у детей с недоразвитием какого-то органа (психосоциальный дварфизм).

Терапия

Лечение носит симптоматический характер и включает в себя психосоциальный, поведенческий и/или семейный подход.

Наиболее эффективна поведенческая терапия с использованием аверсивных методик или негативного подкрепления (слабые электрические стимулы, неприятные звуки или рвотные средства). Так же используют положительное подкрепление, моделирование, корректирующую терапию. Играет терапевтическую роль повышение внимания родителей к больному ребенку, стимуляция и эмоциональное воспитание.

Необходимо лечить вторичные осложнения (например, отравления ртутью, свинцом и др.).

F98.4 Стереотипные двигательные расстройства

Характеризуются произвольными, повторяющимися, стереотипными нефункциональными (часто ритмическими) движениями, не связанными с каким-либо психическим или неврологическим состоянием.

Движения, которые не являются самоповреждающими, включают раскачивание тела, качание головой, ощипывание волос, накручивание волос, манерные шел-чки пальцами, взмахи рукой. (Не включаются кусание ногтей, сосание большого пальца, ковыряние в носу, так как не представляют значительной важности как показатели психопатологии.)

Стереотипное самоповреждающее поведение включает повторяющиеся удары головой, шлепанье по лицу, тыканье глаз и кусание рук, губ и других частей тела.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна, но существует несколько теорий. Ритмическая деятельность является нормальным элементом двигательного развития до 3-4 лет. Ритмические паттерны являются целесообразными и обеспечивают сенсомоторную регуляцию детей. Эти движения у маленьких детей усиливаются во время фрустрации, утомления, напряжения и носят защитный характер. Переход от нормального развития к стереотипиям отражает расстройство развития, так же как умственная отсталость или психологический конфликт. Высказаны предположения, что, например, биение головой является результатом родительского пренебрежения или недостатками физической стимуляции.

Распространенность

Все стереотипные двигательные расстройства часто встречаются в сочетании с умственной отсталостью. Они преимущественно наблюдаются у умственно отсталых лиц мужского пола (в 75%) и у лиц, имеющих серьезные нарушения в сенсорной сфере (слепота, глухота). У детей с нарушениями зрения особенно часто встречается тыканье глаз.

Клиника

Могут наблюдаться нарушения в виде одного или более симптомов стереотипии. Наиболее часто встречается биение головой. Оно начинается в младенчестве между 6 и 12 мес. Голова удараяется в определенной ритмической и монотонной последовательности о спинку кровати или другую твердую поверхность. Младенцы целиком поглощены стереотипной деятельностью, которая продолжается до полного изнеможения или засыпания. У большинства детей биение головой проходит с возрастом, но в некоторых случаях может наблюдаться и в среднем детском возрасте.

Диагностика

Диагностические критерии

Характерны намеренные, повторяющиеся, не имеющие функционального смысла, стереотипные движения, приводящие к физическому повреждению или заметно препятствующие нормальной деятельности.

Продолжительность не менее 4 недель.

Не отвечает критериям ни первазивного расстройства развития, ни расстройства в виде тиков.

Дифференциальная диагностика

Стереотипные расстройства движений не должны обусловливаться расстройством в виде аутизма или шизофренией. От тиков они отличаются тем, что состоят из произвольных движений и не являются спастическими.

Терапия

В большинстве случаев улучшение ухода и усиление сенсомоторной стимуляции ребенка дает положительный эффект. В некоторых случаях применимы поведенческие методы, включающие подкрепление и формирование поведения. Обязательному лечению подлежат проявления умственной отсталости. При наличии самоповреждений рекомендованы фенотиазины.

F98.5 Заикание

Характерные особенности — частые повторения или пролонгация звуков, слогов или слов; или частые остановки, нерешительность в речи с нарушениями ее плавности и ритмического течения.

Этиология и патогенез

Точные этиологические факторы неизвестны. Выдвинут ряд теорий:

  1. Теории "блока заикания " (геногенная, психогенная, семантогенная). Основа теорий — церебральная доминантность речевых центров с конституциональной предрасположенностью к развитию заикания вследствие стрессогенных факторов.
  2. Теории начала (включают теорию срыва, теорию потребностей и теорию антиципации).
  3. Теория научения основана на объяснении принципов природы подкрепления.
  4. Кибернетическая теория (речь — автоматический процесс по типу обратной связи. Заикание объясняется срывом обратной связи).
  5. Теория изменения функционального состояния мозга. Заикание является следствием неполной специализации и латерализации языковых функций.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что заикание является генетически наследуемым неврологическим расстройством.

Распространенность

Заиканием страдает от 5до 8% детей. Расстройство в 3 раза чаше встречается у мальчиков, чем у девочек. У мальчиков оно более устойчиво.

Клиника

Заикание обычно начинается в возрасте до 12 лет, в большинстве случаев имеются два острых периода между 2-4 и 5-7 годами. Оно обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев, начинаясь с повторения начальных согласных или целых слов, которые являются началом предложения. По мере прогрессирования расстройства повторения становятся все более частыми, с заиканием на более важных словах и фразах. Иногда оно может отсутствовать при чтении вслух, пении, разговоре с домашними животными или неодушевленными предметами. Диагноз ставится при продолжительности расстройства не менее 3 месяцев.

Клонико-тоническоезаикание (нарушены ритм, темп, плавность речи) в виде повторени" начальных звуков или слогов (логоклония), в начале речи клонические судороги с переходом в тонические.

Тонико-клоническое заикание характеризуется нарушением ритма, плавности речи в виде запинок и остановок с частым повышением вокала и выраженными нарушениями дыхания, сопутствующими речи. Наблюдаются дополнительные движения в мышцах лица, шеи, конечностей.

В течении заикания выделяют:

  1. фаза — дошкольный период. Расстройство появляется эпизодически с длительными периодами нормальной речи. После такого периода может наступать выздоровление. Во время этой фазы заикание отмечается тогда, когда дети взволнованы, огорчены или когда им нужно много говорить.
  2. фаза возникает в начальной школе. Расстройство носит хронический характер с очень небольшими периодами нормальной речи. Дети осознают и болезненно переживают свой недостаток. Заикание касается основных частей речи — существительных, глаголов, прилагательных и наречий.
  3. фаза наступает после 8—9 лет и длится до подросткового возраста. Заикание возникает или усиливается только в определенных ситуациях (вызов к доске, покупка в магазине, разговор по телефону и др.). Некоторые слова и звуки являются более трудными, чем остальные.
  4. фаза бывает в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Выражен страх перед заиканием. Типичными являются подмена слов и приступы многословия. Такие дети избегают ситуаций, требующих речевого общения.

Течение заикания обычно хроническое, с периодами частичных ремиссий. От 50 до 80% детей с заиканием, особенно в легких случаях, выздоравливают.

Осложнения расстройства включают снижение успеваемости в школе из-за стеснительности, страха речевых нарушений; ограничения в выборе профессии. Для страдающих хроническим заиканием типичны фрустрация, тревога, депрессия.

Дифференциальная диагностика

Спастическая дисфония является расстройством речи, подобным заиканию, но отличается наличием патологического паттерна дыхания.

Нечеткость речи в отличие от заикания характеризуется беспорядочными и дизритмичными речевыми паттернами в виде быстрых и резких вспышек слов и фраз. При нечеткости речи отсутствует осознание своего недостатка, тогда как заикающиеся остро ощущают свои нарушения речи.

Терапия

Включает несколько направлений. Наиболее типично — отвлечение внимания, внушение и релаксация. Заикающихся обучают говорить одновременно с ритмическими движениями руки и пальцев или медленно нараспев и монотонно. Эффект чаше временный.

Классический психоанализ, психотерапевтические методы неэффективны в лечении заикания. Современные методы основаны на точке зрения, что заикание является формой выученного поведения, не связанного с невротическими проявлениями или неврологической патологией. В рамках этих подходов рекомендуется минимизировать факторы, усиливающие заикание, уменьшить вторичные нарушения, убедить заикающегося разговаривать, даже с заиканием, свободно, без стеснения и страха, чтобы избежать вторичных блоков.

Эффективен метод самотерапии, основанный на предпосылке, что заикание является определенным поведением, которое можно изменить. Этот подход включает десенсибилизацию, снижающую эмоциональные реакции, страх перед заиканием. Так как заикание — это то, что человек делает, а человек может научиться изменить то, что он делает.

Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер и направлено на купирование симптомов тревоги, выраженного страха, депрессивных проявлений, облегчение коммуникативных взаимодействий. Применимы успокаивающие, седативные, общеукрепляющие средства (препараты валерианы, пустырника, алоэ, поливитамины и витамины группы В, препараты магния). При наличии спастических форм используют спазмолитики: мидокалм, сирдалуд, миелостан, диафен, амизил, теофедрин. Транквилизаторы применяют с осторожностью, рекомендован мебикар 450-900 мг/сут. непродолжительными курсами. Значительный эффект приносят курсы дегидратации.

Альтернативные варианты медикаментозного лечения:

  1. При клонической форме заикания используется пантогам от 0,25 до 0,75-3 г/сут., курсы длительностью 1-4 месяца.
  2. Карбамазепины (преимущественно тегретол, тимонил или финлепсин-ретард) с 0,1 г/сут. до 0,4 г/сут. в течение 3-4 недель с постепенным снижением дозы до 0,1 г/сут. в качестве поддерживающего лечения длительностью до 1,5-2 мес.

Комплексное лечение заикания также включает физиотерапевтические процедуры, курсы общего и специализированного логопедического массажа, речевую терапию, психотерапию с использованием "гипиопсихоаналитического" метода.

F98.6 Речь взахлеб

Расстройство беглости речи, включающее нарушение скорости и ритма речи, в результате чего речь становится непонятной. Речь беспорядочная, неритмичная, в виде быстрых и резких вспышек, которые обычно состоят из неправильно составленных фраз (периоды пауз и вспышек речи не связаны с грамматической структурой предложения).

Этиология и патогенез

Причины возникновения расстройства неизвестны. У лиц, страдающих данным расстройством, наблюдаются аналогичные случаи среди членов семьи. Распространенность Сведений о распространенности нет. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Клиника

Расстройство начинается в возрасте между 2 и 8 годами. Развивается в течение нескольких недель или месяцев, ухудшается в ситуациях эмоционального стресса или давления. Для постановки диагноза необходима продолжительность не менее 3 месяцев.

Речь быстрая, речевые вспышки делают ее еще более непонятной. Около 2/3 детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту. В небольшом проценте случаев имеют место вторичные эмоциональные расстройства или отрицательные семейные реакции.

Дифференциальная диагностика

Речь взахлеб следует дифференцировать от заикания, других расстройств развития речи, характеризующихся частыми повторениями или удлинением звуков или слогов, что нарушает беглость речи. Основной дифференциально-диагностической особенностью является то, что при речи взахлеб субъект обычно не осознает своего расстройства, а даже в начальной стадии заикания дети очень болезненно относятся к своему речевому дефекту.

Терапия

В большинстве случаев при умеренной и сильной степени выраженности показана речевая терапия.

Психотерапевтические приемы и симптоматическое лечение показаны при наличии фрустрации, тревоги, признаков депрессии, затруднений в социальной адаптации.

Эффективна семейная терапия, направленная на создание адекватных для больного условий в семье.

F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Данная группа включает такие расстройства привычек, как кусание ногтей и ковыряние в носу.

Этиология и патогенез

Существуют психоаналитические, генетические, социальные теории возникновения этих расстройств. Однако достоверных данных об этиопатогенезе в настоящее время не имеется.

Распространенность

Распространенность данных расстройств окончательно не изучена.

Клиника

Наиболее часто расстройства начинаются в возрасте 1 года и усиливаются до 12-летнего возраста. Кусают обычно все ногти. Большинство случаев не является достаточно серьезным. Интенсивность кусания ногтей или ковыряния в носу увеличивается в состояниях тревоги или при чрезмерном утомлении. Иногда она сопровождается сопутствующими психопатологическими проявлениями (в рамках других расстройств — умственной отсталости, шизофрении) или эмоциональными нарушениями.

При отсутствии сопутствующей психопатологии прогноз благоприятный.

Терапия

Лечение носит симптоматический характер. В специфическом лечении больные не нуждаются.

F98.9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подрастковом возрасте, неуточненные

F99 Психическое расстройство без других указаний

Данный диагноз ставится, когда не может быть использован другой код из F00— F98.