Полный курс психиатрии

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

 

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Этиология

Причинами расстройств полового предпочтения являются искажения этапов развития психосексуальности в онтогенезе. Большинство из них встречается в норме, однако указанные расстройства чаще отмечаются при гормональных, хромосомных нарушениях и генных аномалиях. Расстройства должны рассматриваться лишь в конкретном культуральном контексте, поскольку некоторые из них ритуализируются и считаются приемлемыми в некоторых культурах.

Клиника

Периодические фантазии, определяющие поступки в сфере сексуального поведения. Эти поступки, в связи с несоответствием актуальным культуральным нормам, вызывают деазадаптацию и невротизацию индивида. Влечения рассматриваются как необходимые для снятия возрастающего напряжения или тревоги. Последствия аномальных поступков сами могут являться источником стресса. Однако они могут быть только симптомом в синдромальной структуре аномалий личности или шизофрении. Важно также учитывать, что пациенты тщательно скрывают некоторые социально неприемлимые черты влечения, поэтому в диагностике особое значение приобретает наблюдение поведения.

Диагностика

Диагноз ставится на основании того, что у пациента отмечают периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки. При этом он или поступает так, как диктуют влечения, или в борьбе с ними испытывает значительный дистресс. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

Дифференциальная диагностика

Расстройства могут рассматриваться как моносимптомы и как включения.

Терапия

Если речь идет о моносимптомах, применяют методы психотерапии и психоанализа, также поведенческую треапию в сочетании с веществами, которые способствуют контролю над импульсами: литий, карбамазепин, бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.

F65.0Фетишизм

Этиология

Влечение к определенным предметам, связанное с наслаждением. Фетишами чаще становятся нижнее белье, обувь, носовые платки, игрушки. Отражает нарушение сексуальной коммуникации, личностные и эмоциональные расстройства.

Распространенность

Широко встречается как в норме, так и при патологии, преимущественно у мужчин.

Клиника

Фетиш обычно символизирует объект любви, он помогает усилить яркость фантазий и добиться максимального полового возбуждения. Может сопровождать как нормальную, так и патологическую сексуальность; преодоление трудностей в достижении фетиша также доставляет наслаждение. Часто сочетается с мастурбацией. Трансвестизм также может быть одним из вариантов фетишизма. Насильственное стремление к фетишу может быть мучительно для пациента и приводит его нарушению социальных норм: например воровство фетиша.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое связано с фетишом (какой-либо неживой предмет). Фетиш является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции, то есть эрекции и эякуляции.

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.

F65.1 Фетишистский трансвестизм

Этиология

Наряду с фетишистской фиксацией присутствуют элементы нарушения идентификации пола. Причины преимущественно находятся в стадиях развития психосексуальности. Например, в возрасте 3-5 лет не было контакта с представителями другого пола или они были опасны для пациента.

Клиника

Ощущение принадлежности другому полу достигается контактом с одеждой другого пола в результате переодевания. Акция по переодеванию способствует или является единственно возможным средством достижения оргазма. Если для возбуждения необходимо присутствие несколько представителей иного пола, которые наблюдают пациента, переодетого в фетиши противоположного пола, то это приводит к конфликту между поведением и моралью, а также к нарушению социальных контактов. Среди предпочитаемых фетишей преобладают нижнее белье, чулки, обувь противоположного пола, косметика.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в том, что ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного воссоздает соответствующую этому полу внешность и ощущение принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. После достижения оргазма и снижения полового возбуждения возникает желание снять одежду противоположного пола.

Дифференциальная диагностика

Фетишистский трансвестизм следует дифференцировать с трассексуальным, при котором пациент уверен, что принадлежит к другой половой роли, а также простым фетишизмом. Фетиш при трансвестизме используется таким образом, чтобы сделать внешность похожей на внешность, свойственную противоположному полу. При этом одежда всегда снимается при достижении оргазма.

Терапия

Психоанализ, поведенческая терапия.

F65.2 Эксгибиционизм

Этиология

В основе лежит биология доминирования, в которой демонстрация эрегированного полового члена связана со стремлением к самоутверждению, власти, гиперкомпенсации собственной ущербности. Часто встречается как симптом при гебефренической шизофрении, хорее Гентингтона, лобных атрофиях, а также у диссоциативных личностей.

Распространенность

Встречается только у мужчин.

Клиника

Обычно в период эмоционального стресса возникает напряжение и коспульсивное желание демонстрации своих половых органов незнакомым людям, чаще противоположного пола. Обычно для этих целей выбираются скрытые места, из которых возможно бегство, иногда общественные места. Демонстрация часто сопровождается мастурбированием и эякуляцией. Возможны эротические фантазии, которые замешают демонстрацию половых органов.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникаюшей или постоянной тенденции неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что сопровождается половым возбуждением и мастурбацией, при этом намерение или приглашение к половому акту "свидетелей" отсутствует.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать изолированные формы от симптомов при других заболеваниях.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

F65.3 Вуайеризм

Этиология

В основе лежит биология имитативности. Какое-либо действие, в данном случае сексуальное возбуждение, отмечается у индивида более ярко, если оно наблюдается у посторонних. Вуайеризм, поэтому часто сочетается с импотенцией.

Клиника

Основой является стремление к подглядыванию за половым актом, раздеванием, чаше лиц противоположного пола, физиологическими отправлениями у лиц противоположного пола. Наблюдение сопровождается мастурбацией, однако мастурбация может быть и при воспоминании о наблюдаемых событиях.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких, как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. Вуайерист не проявляет желания обнаруживать свое присутствие и вступить в половую связь с объектом наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с вуайеризмом, связанным с проявлянием органической неполноценности.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

F65.4 Педофилия

Этиология

Сексуальное влечение к детям обусловлено фиксацией сексуального влечения в психическом онтогенезе. В дальнейшем влечение включается только или преимущественно на регрессивный объект или его инфантильные признаки. Влечение к подросткам характерно для гомосексуальной ориентации.

Распространенность

Преимущественно отмечается у мужчин, объектами педофилии чаще являются мальчики, чем девочки. Нередко встречается сочетание других парафилий и педофилии, особенно педофилии, фетишизма и садизма.

Клиника

Основной чертой является фиксация в эротических фантазиях и реализации сексуальности, фиксированной на детях и подростках. В скрытом виде это может быть влечение, которое активизируется символами инфантильности в манере поведения, одежде. Иногда влечение выражено компульсивно, пациенты могут обращаться к психиатрам в связи с жалобами на навязчивую сексуальную ориентацию на детей и подростков, которая особенно активизируется после наркотической и алкогольной интоксикации.

Диагностика

Характерны общие критерии расстройств полового предпочтения, а также постоянное или преобладающее предпочтение половой активности, направленное на ребенка или подростка. При этом индивидууму должно быть больше 16 лет, и он должен быть минимум на 5 лет старше ребенка, на которого направлено влечение.

Дифференциальная диагностика

Преимущественно следует дифференцировать с педофилией, вызванной органическими причинами (атрофия лобных долей, низкий интеллект).

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.

F65.5 Садо-мазохизм

Этиология

Причиной садизма и мазохизма является потребность в отреагировании стремления к доминированию, тревоги, чувства вины. Объект влечения может в некоторых чертах подвергаться агрессии или считаться источником наказания, если он напоминает значимый образ в детстве, с которым связаны инцестуозные чувства.

Агрессивность является биологической базой садизма (позиция хишника), а субмиссивность [подчинение, виктивность (позиция жертвы)] — биологической базой мазохизма. Для развития садо-мазохизма имеют значение совпадение наказания и эротически значимого образа, а также образа доминантной фигуры (матери, отца).

Клиника

При садизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности в стремлении доставлять боль, унижать, ставить другого иди других (гомо- или гетеросексуальный объект) в положение субмиссии (зависимости) от себя. При мазохизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности, когда ему доставляют боль, унижают другой или другие (гомо- или гетеросексуальный объект), а также когда его ставят в положении жерты и субмиссии (зависимости) от себя. Иногда поведение заключается в смене позиции хищника на позицию жертвы или в их совмещении на протяжении одного сексуального контакта.

Диагностика

Садизм предполагает такую половую активность, которая предполагает в своем завершении по отношению к партнеру нанесение ему боли, унижений и установление зависимости, мазохизм предполагает аналогичные действия, но направленные на самого индивидуума.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать садо-мазохизм при аномалиях личности от изолированного расстройства в форме садо-мазохизма.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия, психоанализ.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

Различные аномальные сексуальные предпочтения сочетаются у одного индивидуума чаще, чем можно ожидать, исходя из простой статистической вероятности. Следует перечислить различные типы предпочтения и их относительное значение. Наиболее частой является комбинация фетишизма, трансвестизма и садомазохизма, педофилии и садизма, мазохизма и вуайеризма.

F65.8 Другие расстройства полового предпочтения

Разнообразие других вариантов полового предпочтения и активности, каждое из которых является относительно редким. Сюда относятся такие виды активности, как непристойные телефонные звонки, стремление говорить непристойности наедине или в группе, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными, использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения и предпочтение партнеров с какой-нибудь особенной анатомической аномалией, например, с ампутированной конечностью.

Экзотические виды полового предпочтения разнообразны, а многие редки. Глотание мочи, пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут составлять часть поведенческого репертуара при садо-мазохизме. Часты различные мастурбационные варианты. Крайние варианты сексуальной практики, такие, как вставление предметов в прямую кишку, в мочеиспускательный канал полового члена или частичное самоудушение, считаются патологией.

F65.9 Расстройство полового предпочтения, неуточненное

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориен тацией

Этот раздел предназначен для описания проблем, которые происходят из особенностей сексуального развития или ориентации, при этом половое предпочтение не обязательно является аномальным или приводящим к дезадаптации как семейной, так и социальной. Между тем, сама сексуальная ориентация, в частности гомосексуальность, не рассматривается как расстройство, если она гармонично вписывается в структуру личности и социальное окружение. Видение в себе признаков иной сексуальной ориентации часто приводит к тревоге и депрессии, нарушениям самооценки и трудностям в установлении партнерских отношений. Именно в этих случаях применяется для диагностики данный раздел и ставится пятый знак после соответствующего кода:

0 — гетеросексуальный тип;
1 — гомосексуальный тип;
2 — бисексуальный тип. Предполагает одинаковую сексуальную привлекательность обоих полов;
3 —Другой тип. Включает препубертатную неустойчивость сексуальной ориентации или смену ориентации.

F66.0Расстройство полового созревания

Этиология

В пубертате и постбуртате возможны переживания амбивалентности при оценке своей половой конституции и половой принадлежности, обусловленные психоэндокринной инверсией или реальным становлением гомосексуальности (бисексуальности или гетеросекуальности). Форма психологического кризиса при становлении сексуальности.

Распространенность

Чаще отмечается при становлении гомосексуализма или бисексуальности у мужчин. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что до 10% мужчин и 10% женщин в постпубертате переживают кризис полового созревания.

Клиника

Пациент страдает от неопределенности своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Неопределенность связана с амбивалентными чувствами, испытываемыми пациентом к партнерам, особенностями эротического фантазирования, трудностями в отношениях с представителями своего или другого пола, например, трудностями в общении и понимании. Тревога или депрессия могут возникать как реакция на конфликт или эндогенно в результате "вторжения" в фантазии иной ориентации. Задержка формирования или неустойчивость. Это приводит к постоянному чувству неуверенности в правильности своей ориентации.

Диагностика

Эмоциональные реакции в связи со страданием осознания своей половой ориентации.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с тревожным расстройством и депрессивным расстройством. Указанные аффективные нарушения не ограничиваются сферой партнерских отношений и охватывают более широкий круг соматических (вегетативных) и психических составляющих. Тем не менее, поскольку аффективные нарушения могут манифестировать в юношеском возрасте, следует тщательно их отделять от кризиса полового созревания.

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.

F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация

Этиология

Задержка формирования или неустойчивость Эго приводит к постоянному желанию изменить свою ориентацию по личным или социальным причинам.

Клиника

Пациент знает о своей гомо (бисексуальности) или гетеросексуальности, но ее отрицает, негативно на нее реагирует тревогой, депрессией, страхом. Иногда является следующей стадией развития после кризиса полового предпочтения. Пациент настаивает на изменении своей половой ориентации, например, осознавая гомосексуальность, он вынужден от нее отказаться в связи с планами службы в армии или по религиозным причинам.

Диагностика

Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с аномалиями личности, например с зависимый расстройством личности. При аномалиях личности, кроме эгодистонической ориентации, наблюдается искажение других составляющих эго.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия и психоанализ, направленные на усиление или приемлемость Я.

F66.2 Расстройство сексуальной связи

Этиология

Дисгармония сексуальных отношений, обусловленная скрытой аномалией половой идентификации.

Клиника

У пациента не устанавливается доверие к половому партнеру, часты конфликты с ним, часто меняются половые и семейные партнеры. Устойчива семейная дисгармония, часты случаи агрессии или неадекватности партнерских отношений в семье.

Диагностика

Аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводит к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером, семейной дезадаптации, эмоциональным реакциям личности по бессознательным мотивам, связанным с дисгармонией.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с расстройствами сексуальной связи при других психических расстройствах.

Терапия

Семейная психотерапия, психоанализ, поведенческая психотерапия.

F66.8 Другие расстройства психосексуального развития

F66.9 Расстройство психосексуального развития, неуточненное

F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Сюда относятся преувеличения физических симптомов по психологическим причинам, преднамеренное вызывание или симуляция физических и психологических симптомов или инвалидизации (синдром Мюнхгаузена, трудный, кочующий больной). То есть к группе следует относить как реакцию личности на болезнь, так и симуляцию расстройств.

F68.0 Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам

Этиология

Своеобразная реакция личности на соматическое, обычно тяжелое или хроническое заболевание. Внутренняя картина болезни меняется и становится неадекватной истинной картине, выявляемой объективными методами. В основе лежит бессознательное влечение к смерти, стремление к усилению связей с близкими или персоналом, который ухаживает за пациентом.

Клиника

Соматические симптомы, обусловленные установленным соматическим расстройством, заболеванием или инвалидностью, становятся преувеличенными или пролонгированными, что не может быть объяснено самим соматическим заболеванием. Например, после травм конечностей развиваются анкилозы и мышечная атрофия в результате отказа от активных движений в результате страха перед ними или страха возобновления боли. После сердечно-сосудистых катастроф также нередко снижается физическая активность и возникает отказ от прежнего числа контактов. Объективные методы обследования (например, неврологические данные, ЭЭГ и т. д.) при этом показывают не только отсутствие ухудшений, но даже некоторое улучшение, однако на определенной стадии расстройства можно ожидать их ухудшения в связи с развитием вторичной изоляции и депривации (уходом в болезнь). Кроме того, известно, что пациент испытывает страх перед смертью, инвалидизацией, он не уверен в своем экономическом положении после продолжительной болезни. Пациент может требовать дополнительных обследований, быть разочарованным проводимой терапией, жаловаться на недостаток внимания.

Диагностика

Для группы характерно, что соматические симптомы неадекватно преувеличиваются и увеличение их сложности (интенсивности) невозможно объяснить объективными причинами. Есть данные о психологической обусловленности преувеличенной симптоматики (например, явный страх инвалидизации или смерти; возможная финансовая компенсация; разочарование в уровне полученной помощи и так далее).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с соматоформными и диссоциативными расстройствами, которые, однако, с самого начала вообще не подтверждаются объективными данными, что характерно для данной группы.

Терапия

Психотерапия. Показано назначение антидепрессантов — флуоксетина, золофта, леривона, а также трициклических антидепрессантов.

F68.1Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)

Этиология

Внешними причинами является уклонение от ответственности за правонарушение, военной службы, избегание преследования, желание принять недоступные психоактивные препараты, улучшение жилищных условий и получение льгот. Внутренней причиной является удержание рядом с собой источника привязанности и любви.

Клиника

Пациенты при синдроме Мюнхгаузена могут преднамеренно вызывать у себя с помощью различных препаратов или симулировать разнообразные симптомы. При этом они стенично убеждают врачей в наличии часто конкретного заболевания. Им удается добиться повторного или углубленного обследования. Иногда степень убедительности такова, что врачи идут на инвазивные методы, например лапаротомию или лапароскопию, которые сами по себе вызывают соматические осложнения (боли, непроходимость). Пациенты могут покупать рентгеновские снимки и результаты "плохих" анализов у других больных, наносить себе повреждения и порезы. Считается, что внешняя мотивация такого поведения только подозревается, поскольку пациент сам ее устойчиво отрицает.

Диагностика

Для диагноза важно выявление преднамеренного вызывания или симуляция симптомов и (или) нанесение себе ран с тем, чтобы вызвать симптомы. При этом невозможно обнаружить внешней мотивации (финансовая компенсация, уклонение от опасности, улучшенная медицинская помощь и т. д.). Если может быть обнаружена такая мотивация, то следует использовать категорию Z76.5 (симуляция).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с преувеличением соматических симптомов по психологическим причинам, при котором все же признаки соматического заболевания обнаруживаются, и с реакциями аномальной личности на стресс. В последнем случае обнаруживается тотальность личностной и социальной декомпенсации такой личности: например диссоциативной.

Терапия

Психологическая коррекция и психотерапия.

F68.8 Другие уточненные расстройства зрелой личности и повеления у взрослых

Рубрика должна использоваться для кодирования любого другого уточненного расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, которое не может быть отнесено ни к одной из вышеперечисленных рубрик.

F69Неуточненное расстройство зрелой личности и поведения у взрослых

Рубрика должна использоваться лишь в крайнем случае, если может быть установлено наличие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, но отсутствует информация, позволяющая его диагностировать и отнести к специфической рубрике.