Полный курс психиатрии

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

 

F60—F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F60Специфические расстройства личности

Стойкие аномалии характера, складывающиеся из совокупности генетических и приобретенных свойств. Для них характерны (по Ганнушкину П. Б.) нарушение адаптации, тотальность поражения психики и малая обратимость. В динамике чередуются фазы компенсации и декомпенсации. С. С. Корсаков: "Психопатическая конституция — стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада болезненное расстройство, которое составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок". О. В. Кербиков делил психопатии (прежнее название специфических расстройств личности) на краевые (развивающиеся преимущественно под влиянием социальных факторов) и ядерные (биологические, конституционально наследственные). М. О. Гуревич добавил к этим группам органические психопатии — последствия экзогенно-органических вредностей, проявляющиеся в аномалии характерологического развития). Патохарактерологическое развитие — период становления личностного расстройства, поэтому диагноз ставится с 16-17 лет.

Общие диагностические указания — состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

а) дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например эффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;
б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

F60.0Параноидное расстройство личности

Этиология

Особенности воспитания и раннего развития, формирующие базовое недоверие к окружающим, выраженный защитный механизм проекции.

Клиника

Характерна (начиная с подросткового возраста) упорная тенденция интерпретировать действия других людей как унижающие их достоинство и вызывающие страх. Пациенты считают, что окружающие их эксплуатируют или вредят им каким-то образом. Часто они патологически ревнивы, требуя без причины доказательств верности своего супруга или сексуального партнера. Экстернализируя свои собственные эмоции, они используют защиту в виде проекции, приписывая окружающим собственные неосознаваемые черты, намерения, побуждения, мотивы. В силу аффективной уплошенности они кажутся неэмоциональными, лишенными тепла, на них производит впечатление только сила и власть. В социальном плане параноидные личности выглядят деловыми и конструктивными, но часто вызывают лишь страх и создают конфликты. Обладая тенденцией к переживанию своей повышенной значимости, они постоянно относят происходящее на свой счет и чрезмерно чувствительны к неудачам и отказам.

Терапия

Индивидуальная психотерапия с соблюдением правил абстиненции, анксио-литики и антипсихотические препараты.

F60.1 Шизоидное расстройство личности

Этиология

Генетическая предрасположенность и воспитание по типу "золушки" либо гиперопека при гиперпротективной матери и пассивном отце.

Клиника

Основной симптом — отсутствие контакта с окружающими, аутизм. Характерна психэстетическая пропорция по Кречмеру — от гиперэстетичности, мимозоподобной чувствительности к анестезии. Склонны к интересу к таким областям знаний, как астрономия, математика, философия, где могут достигать успехов. Де-омпенсируются в ситуациях, где от них требуется большой объем общения и быстрое принятие решений. Характерна эмоциональная холодность, неспособность проявлять теплые чувства, нежность или гнев к другим людям. Равнодушны к превалирующим социальным нормам и условиям. Отмечается отсутствие близких друзей или доверительных связей и отсутствие желания иметь таковые.

Терапия

Групповая терапия с акцентом на принятие самого себя и применение особенностей своей личности с максимальной пользой для себя и окружающих.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

Этиология

Воспитание по типу гипоопеки и безнадзорности, недостаток любви и внимания.

Клиника

Типичными проявлениями, начинающимися в детском возрасте, являются ложь, прогулы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные действия. В дальнейшем отмечается грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными и моральными нормами, равнодушие к чувствам других, неспособность поддерживать отношения, низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии, включая насилие. Диссоциальные личности не способны испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизнемного опыта (в т. ч. из наказания). Характерными чертами является неразборчивость в связях, оскорбление супругов, жестокое обращение с детьми и пьяные дебоши.

Терапия

Группы сверстников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения.

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

F60.31 Пограничный тип

Этиология

Генетическая почва и воспитание с недостатком внимания.

Клиника

Чрезвычайно нестойкий аффект (депрессии, раздражительность, тревога), настроение и поведение, приводящие к повторным саморазрушительным действиям. Не переносят одиночества, вступают в случайные, часто сомнительные связи. В контактах то идеализируют, то обесценивают людей.

При импульсивном типе преобладает эмоциональная неустойчивость и склонность действовать импульсивно, без учета последствий. Обычными являются вспышки жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.

При пограничном типе, кроме эмоциональной неустойчивости, отмечаются нарушение образа Я, намерений и внутренних предпочтений, а также чаще присутствуют суицидальные угрозы и акты самоповреждения.

Терапия

Индивидуальная и групповая психотерапия, гештальт-терапия.

F60.4 Истерическое расстройство личности

Этиология

Воспитание по типу "кумира семьи", чаще встречается у женщин.

Клиника

Характеризуется цветистым, театральным, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей. Неспособны поддерживать глубокую длительную привязанность. Частая демонстрация приступов раздражительности, слез и обвинений, если они не являются центром внимания или не получают похвалы или одобрения. Отмечаются внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

Терапия

Психоанализ, ориентированный на выяснение внутренних ощущений пациента, фармакотерапия.

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Этиология

Генетическое наследование, жесткое воспитание, застревание на анальной стадии по Фрейду, чаще встречается у мужчин.

Клиника

Характерные черты: ригидность, упрямство, любовь к порядку, правилам, законам, опрятности, подробностям; стремление к совершенству (перфекционизм), препятствующее завершению задач. Ананкасты формальны, серьезны и лишены чувства юмора, гибкости и терпимости. Способны к длительной рутинной работе, если она не требует новшеств. В общении не способны к компромиссам и настаивают, чтобы окружающие также подчинялись их правилам. Из-за страха сделать ошибку они нерешительны и много раздумывают перед тем, как принять решение. Все, что угрожает изменением привычных стереотипов, вызывает тревогу, которая скрывается ритуалами. Часто появляются настойчивые и нежелательные мысли и влечения.

Терапия

Логотерапия В. Франкла, психоанализ, клиент-центрированная терапия.

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Этиология

Подавляющий стиль воспитания.

Клиника

Основная черта — стеснительность. Жалобы на чувство напряженности и тяжелые предчувствия, крайняя чувствительность к отвержению, приводящая к социальной замкнутости. Боязнь выступать публично. Любой отказ воспринимают как оскорбление, в работе проявляют себя стеснительными и всем стараются угодить. Не желают вступать в отношения без гарантий понравиться. Их жизненный уклад ограничен из-за потребности в физической безопасности, они уклоняются от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами, из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Терапия

Групповая терапия, помогающая выработать и закрепить новые формы поведения и реагирования, связанные с риском отвержения.

F60.7 Зависимое расстройство личности

Этиология

Критикующий, подавляющий стиль воспитания, застревание на оральной стадии развития по Фрейду.

Клиника

Подчиняют свои собственные потребности потребностям других, вынуждают других брать на себя ответственность за наиболее важные события в их жизни, испытывают недостаток самоуверенности, ощущают дискомфорт в одиночестве. Становятся тревожными, если их просят взять на себя руководящую роль. Характерны пессимизм, сомнение, пассивность, страх обнаружить свои сексуальные и агрессивные чувства. Испытывают чувство неудобства и беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни, поэтому боятся быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе. Не могут принимать многие повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

Терапия

Тренинг ассертивности (умения говорить "нет"), повышение самооценки в условиях групповой психотерапии.

F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга

Расстройства личности и поведения, которые развились у человека без предшествующего личностного расстройства в результате стрессов или после психического заболевания. Они носят постоянный характер, нарушают обычный стереотип жизни и этиологически могут быть прослежены глубокие и экзистенциально экстремальные переживания.

F62.0Хроническое изменение личности после переживания катастрофы

Этиология

Пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительные угрожающие жизни обстоятельства.

Клиника

Нарушение адаптации в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Наличие таких не наблюдавшихся ранее признаков, как враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощуше-ние опустошенности и безнадежности, хроническое чувство постоянной угрозы, отчужденность. Данное состояние должно отмечаться на протяжении минимум двух лет.

Терапия

Гештальт-терапия, психодрама, логотерапия В. Франкла.

F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни

Этиология

Перенесенная тяжелая психическая болезнь.

Клиника

Хроническое изменение личности с дезадаптирующим типом переживаний и функционирования, ведущее к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сфере и субъективному дистрессу Изменения личности развиваются вслед за клиническим выздоровлением от психической болезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и разрушающая индивидуальный образ "Я ". Отмечаются чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим, убежденность, что болезнь оставила свой неизгладимый отпечаток, мешающий общаться и устанавливать глубокие отношения. Жалобы на плохое настроение, пассивность, снижение интересов.

Терапия

Социально-трудовая реабилитация.

F63 Расстройство привычек и влечений

Этиология неизвестна.

Клиника

Повторяющиеся поступки без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам самого пациента и других людей. Данное влечение не контролируется больным.

F63.0Патологическая склонность к азартным играм

Этиология неизвестна. Учащается во время стрессов.

Клиника

Частые повторные эпизоды участия в азартных играх, ведущие к снижению профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты рискуют своей работой, делают большие долги, нарушают закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов.

Терапия

Нейролингвистическое программирование, трансактный анализ.

F63.1 Патологические поджоги (пиромания)

Этиология неизвестна.

Клиника

Множественные акты или попытки поджогов без очевидных мотивов, а также размышления о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться аномальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды.

Терапия

Поведенческая терапия.

F63.2 Патологическое воровство (клептомания)

Этиология неизвестна.

Клиника

Периодически испытываемое влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой. От предметов могут отказываться, они могут выбрасываться или запасаться. Перед актом воровства повышается чувство напряжения и возникает чувство удовлетворения во время или сразу после акта воровства. Воровство совершается в одиночку. Между эпизодами воровства больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы.

Терапия

Поведенческая терапия.

F63.3 Трихотиломания (склонность к вырыванию волос)

Этиология

Депривация в детстве. Рассматривается как вариант аутоагрессии.

Клиника

Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос в связи с неспособностью противостоять влечению выдергивать волосы. Выдергиванию волос предшествует нарастающее напряжение, а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения.

Терапия

Психоанализ, транквилизаторы.

F64 Расстройства половой идентификации

F64.0 Транссексуализм

Этиология

Нарушение дифференцировки мозговых структур, ответственных за половое поведение (гипоталамуса).

Клиника

Нарушение поведения, обусловленное желанием жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Терапия

При "ядерном" транссексуализме показана смена пола с хирургической коррекцией и последующей гормональной терапией.

F64.1 Трансвестизм двойной роли

Этиология

Нарушение ролевых установок.

Клиника

Ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия от принадлежности к другому полу. Переодевание не носит сексуальной окраски и не вызывает полового возбуждения, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма.

Терапия

Реконструктивная секс-терапия.

F64.2 Расстройство половой идентификации у детей

Этиология

Нарушение дифференцировки мозговых структур, ответственных за половое поведение.

Клиника

В возрасте с раннего детства до начала пубертата отмечается постоянная, интенсивная неудовлетворенность по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (и убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Чаше встречается у мальчиков. Демонстрируется поведение и одевание, соответствующее противоположному полу.

Терапия

В зависимости от степени нарушения — от психотерапии до изменения пола.