Полный курс психиатрии

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

 

F50—F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими и физическими факторами

Расстройства инстинктивных функций, в том числе сна, приема пищи, сексуальности, родов, а также зависимости от ненаркотических вешеств. На самом деле число инстинктивных функций значительно больше, и, в частности, включает родительское, агрессивное, комфортное поведение. Однако изменение других форм инстинктивного поведения описано в других разделах, так как оно редко бывает изолировано от других расстройств личности.

F50Расстройства приема пищи

При оценке расстройств приема пищи следует учитывать культурально-специфичные особенности еды и питья, а также религиозные ограничения (посты). Хотя описаны случаи, когда выход из поста происходит через последующий эпизод анорексии. Кроме того, в современной культуре сохраняется более жесткое ограничение в еде у женщин в соответствии с требованиями моды и стиля.

F50.0Нервная анорексия

Этиология

Причиной нервной анорексии является нарушение периода идентификации в основном у девочек возраста 12 -18 лет. Другой причиной может быть снижение уровня гормонов гипоталамуса и гипофиза в результате сосудистой или опухолевой причины. За маской нервной анорексии может также стоять депрессия пубертатного возраста. Если анорексия наблюдается в препубертате, то половое развитие мальчиков и девочек резко замедляется. Психоаналитики считают, что анорексия обусловлена тревогой в оральном периоде. Кроме того, в эволюционном смысле, аноректика можно считать альтруистом, который оставляет еду для членов своей семьи. Высокий уровень тревожности может также лежать в основе анорексии.

Распространенность

Мужчин с анорексней можно встретить среди пациентов сексопатолога, поскольку они часто жалуются на утрату полового влечения и потенции, женщин с анорексией — среди пациентов гинекологов, поскольку у них часто отмечается аменорея.

Клиника

В анчмнезе пациенты отмечают снижение самооценки, говорят, что их часто дразнят толстыми. Иногда подростки стремятся достигнуть конкретного эго-идеала, например киноактрисы, певицы. Рассматривая себя в зеркало, они видят явное несоответствие себя и идеала. В позднем пубертате при юношеской влюблённости анорексия может скрывать любовь без взаимности, а также депрессию.

Пациенты воспринимают себя слишком толстыми, хотя иногда они считают толстыми отдельные части своего тела (икры ног, шёки, ягодицы). У них возникает навязчивый страх располнеть, поэтому они могут избегать вечеринок, праздников на которых возможно употребление большого количества еды и питья. У них возникает интерес к изучению калорийности пищи и избегание жирной пищи, поэтому они часто устанавливают для себя стереотипную диету, фиксируясь на одном-двух типах продуктов, чаще фруктов или овощей. Всё это приводит к потере веса более чем на 15% по сравнению с ожидаемым весом, возникает вторичная астения и уменьшение социальной успешности. Пациенты стремятся снизить вес изнуряющими гимнастическими упражнениями. Характерным является также аменорея у женщин и утрата полового влечения у мужчин.

Диагностика

Необходимы все следующие признаки:

  1. Вес тела сохраняется на 15% ниже ожидаемого.
  2. Потеря веса связана с избеганием пищи, рвотой, с приемом слабительных, чрезмерной гимнастикой, использованием средств, подавляющих аппетит, приемом диуретиков.
  3. Ужас перед ожирением становится сверхценной идеей, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.
  4. Аменорея у женщин и импотенция у мужчин.
  5. Задержка пубертатного периода.

Дифференциальная диагностика

Нервную анорексию следует дифференцировать с депрессией, органическим поражением гипоталамо-гипофизарной системы (болезнь Симонса, болезнь Шихена), а также с эпизодами анорексии у истерических личностей.

Для депрессии, наряду с отказом от еды, характерны снижение настроения, самооценки, суицидальные мысли, моторная и когнитивная затормох<енность. Однако существуют данные, что в основе "сезонных колебаний веса" и "вечерней тяги к углеводам, в частности к сладкому", лежит депрессия. Поэтому дифференциальный диагноз часто выставляется экс ювантибус. Болезнь Шихена возникает у девочек в позднем пубертате, сопровождается кахексией, астенией и проходит после первых родов. Болезнь Симонса начинается в среднем возрасте, сопровождается психоэндокринным синдромом, галлюцинаторно-параноидными психозами и кахексией. При этом падение веса при органических поражениях мозга чаще не сопровождается снижением аппетита. Анорексия истерических личностей носит преходящий характер и понятна в контексте диссоциативной личности.

Терапия

Для нервной анорексии показано лечение антидепрессантами (флюокситин в малых дозах, малые дозы лития с контролем количества жидкости, выпиваемой пациентом), а также применение бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако основными являются методики психотерапии: когнитивная терапия, психоанализ, гештальт-терапия, поведенческая терапия.

F50.1 Атипичная нервная анорексия

В клинике этого варианта могут отсутствовать отдельные критерии нервной анорексии, например дисморфоптические переживания или значительное падение веса в результате применения диеты, а также повышение либидо.

F50.2 Нервная булимия

Этиология

Этиология нервной булимии совпадает с этиологией нервной анорексии. Однако при этом заболевании, наряду с утратой пищевого влечения, отмечаются эпизоды его повышения. В психоаналитическом смысле переедание и полнота могут быть зашитой от повышенной сексуальности.

Распространённость

Заболевание также распространено преимущественно у девушек-подростков.

Клиника

Пациенты жалуются на периоды, напоминающие приступы острого желания есть, навязчивые мысли и сновидения о еде. Иногда в этих переживаниях присутствует определённый тип еды (мясо, мучное, сладкое), навязчивость ликвидируется перееданием, при котором за короткий период времени съедается большое количество пиши, часть которой может быть условно съедобной или испорченной. Далее, для предотвращения избыточного веса пациенты вызывают у себя рвоту, принимают слабительное, мочегонное, длительно голодают, используют гормоны, подавляющие аппетит. Больные чувствуют себя слишком полными, испытывают навязчивый страх располнеть. За фасадом булимии может скрываться также клиника депрессии.

Диагностика

Приступы переедания с чрезмерной озабоченностью и контролем веса тела. Может быть продолжением или началом нервной анорексии. Для диагноза требуются все следующие признаки:

  1. Непреодолимая тяга к пище, за короткое время может съесть большое количество пиши.
  2. Противодействие эффекту ожирения с помощью рвоты, злоупотребления слабительными, периодов голодания, использование подавляющих аппетит препаратов.
  3. Установление больным низкого предела веса тела.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать нервную булимию с эндокринной патологией, в частности с избирательной булимией при сахарном диабете и с булимией при диссоциативных и соматоформных расстройствах. Для эндокринных расстройств характерен эндокринный психосиндром, и булимия кореллирует с уровнем сахара в крови. При диссоциативных и соматоформных расстройствах булимия носит психогенный характер (защитный), а соматофомные расстройства ЖКТ вторичны в связи со стимуляцией рвоты.

Терапия

Нервная булимия лечится так же, как и нервная анорексия, комбинацией бен-зодиазепинов, транквилизаторов (прозак, иногда мелипрамин), комплексной психотерапией.

F50.3 Атипичная нервная булимия

Отсутствует один или более признаков из числа ключевых, характерных для нервной булимии.

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями

Повышение веса в результате переедания может быть реакцией при психогении. Она обычно сочетается с утратой критики и снижением самооценки.

F50.5Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

Рвота при диссоциативном и ипохондрическом расстройстве, где она может быть одним из соматических симптомов. В частности, рвота может сочетаться с восприятием неприятного запаха или искаженного вкуса при диссоциативном расстройстве.

F50.8 Другие расстройства приема пищи

Сюда относится:

  • Поедание несъедобного, неорганического происхождения у взрослых. К этой группе относится также поедание взрослыми большого количества несъедобного, например, мела, глины, листьев несъедобных растений, к которым они привыкли в детстве. Вероятно, эта булимия обусловлена недостатком микроэлементов.
  • Психогенная утрата аппетита как проявление горя.

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное