Aventis pharma

Профилактика и лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии

  • В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется в среднем 300—600 тыс. больных.
    Hyers T. M., Handbook of Deep Venous Thrombosis ill Hip and Knee replacement. Science Press Ltd., 1995
  • 80% случаев тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде — «немые», т. е. не имеют клинических проявлений.
    Planes A., et al., JAMA, 1996, V. 6, № 7

Частота венозного тромбоза у хирургических больных, не получавших профилактику

Тип хирургического вмешательства

Тромбоз глубоких вен

Смертельная ТЭЛА

Операция на колене

66%

Операция на тазобедренном суставе

52%

2,4%

Перелом тазобедренного сустава

44%

5,9%

Операция на предстательной железе

38%

Общая хирургия

29%

0,8%

Нейрохирургия

29%

Гинекологические операции

19%

Wheeler H. B., Anderson F. A., Am. J. Surg., 1991

Фактор риска развития тромбоза и тромбоэмболий у больных в условиях стационара

Больной

Ситуация

Неподвижность

Травмы

Возраст

Хирургическая операция

Предшествующий эпизод тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии

Опухолевые заболевания

Сердечные заболевания

Варикозная болезнь

Паралич

Беременность

Воспалительные заболевания кишечника

Оральные контрацептивы

Тромбофилии

Wheeler H. B., Anderson F. A., Am. J. Surg., 1991

Для назначения адекватного режима профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии необходима стратификация больных по степени риска

Классификация риска

Умеренно высокий риск*

Очень высокий риск*

Операция продолжительностью более 30 минут у пациента старше 40 лет

Как для группы с умеренно высоким риском + эпизоды тромбоза глубоких вен в анамнезе

Инфаркт миокарда

Тромбоэмболии легочной артерии

Сердечная недостаточность

Крупные ортопедические операции

Salzman E. W. & Hirsh J, Haemostasis and Thrombosis, 1987

Обширные полостные операции

Прогрессирующие онкологические заболевания

*Риск увеличивается с возрастом, избыточным весом, длительной неподвижностью и варикозной болезнью.

Клексан в профилактике тромботических осложнений

  • Частота развития тромбоза глубоких вен у ортопедических больных составляет 40—70%.
    Hyers T. M., Handbook of Deep Venous Thrombosis ill Hip and Knee replacement. Science Press Ltd., 1995
  • Тромбоэмболия легочной артерии является причиной 5% летальных исходов после общехирургических операций и 23,7% — после ортопедических операций.
    Planes A., et al., JAMA, 1996, V. 6, № 7

Сравнительное исследование Клексана (эноксапарина) и нефракционированного гепарина при профилактике тромбоза глубоких вен после операций на тазобедренном суставе

Препарат, доза

Число больных

Тромбоз глубоких вен

Число гемотрансфузий

Малые геморрагии

Большие геморрагии

дистальный

проксимальный

общий

Клексан
40 мг 1 раз в сутки за 12 ч до операции и в течение 15 сут после

120

6

(5%)

9

(7,5%)

15

(12,5%)

3,37±1,81

1

(0,8%)

2

(1,7%)

Нефракционированный гепарин
5000 МЕ 3 раза в сутки за 2 ч до операции и в течение 15 сут после

108

7

(6%)

20

(18,5%)

27

(25%)

3,84±1,7

2

(1,9%)

0

Planes A., et al., Thromb. Haemostasis, 1988, 60(3): 404—410

Клексан позволил в 2 раза снизить частоту тромбоза глубоких вен при операциях на тазобедренных суставах по сравнению с нефракционированным гепарином (25% по сравнению с 12,5%).

Сравнительное исследование Клексана (эноксапарина) с нефракционированным гепарином в общей хирургии

Число больных ТГВ ТЭЛА Геморрагии Гематомы Трансфузия
Испытание I

Эноксапарин 60 мг 1 раз в сутки п/к

138

4 (2,9%)

0

4

15

3,5 дозы

Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к

133

5 (3,8)

1

3

16

3,7 дозы

Испытание II

Эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки п/к

106

3 (2,8%)

0

2

10

2,8 дозы

Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к

111

3 (2,7%)

0

2

15

3,2 дозы

Испытание III

Эноксапарин 20 мг 1 раз в сутки п/к

159

6 (3,8%)

0

3

1

3,9 дозы

Гепарин 5000 МЕ 3 раза в сутки п/к

158

12 (7,6%)

0

4

4

3,2 дозы

Samama M, Brit. J. of Clinical Practice, Jan. 1989

Клексан (эноксапарин) имеет преимущества в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности , удобству и простоте применения (1 инъекция в день).

Клексан в лечении тромботических осложнений

Возможности антикоагулянтной терапии

  • Ограничение роста тромба.
  • Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
  • Предотвращение рецидива.

Многоцентровое рандомизированное исследование эффективности Клексана в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки п/к по сравнению с в/в инфузией нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ в течение 10 суток в лечении подтвержденного проксимального венозного тромбоза у 134 больных.

Эффективность и безопасность

Регрессия сгустка по флебографической оценке в группе Клексана (67 больных) составила 43%, в то время как в группе гепарина (67 больных) — только 27%. Крупные кровотечения не были отмечены в обеих группах. Количество ангиографически подтвержденных повторных тромбоэмболических осложнений в группе Клексана составило 1 против 7 в группе гепарина. У 4 больных в группе Клексана отмечались мелкие гематомы в местах инъекций.

J. Simonneau et al., Arch Jnterm. Med., V. 153, July, 1993.

Клексан значительно более эффективен в предотвращении распространения тромба, рецидивов тромбоза и ТЭЛА и значительно более удобен в применении.

Сравнительная оценка эффективности Клексана и нефракционированного гепарина в лечении острого венозного тромбоза, проведенное в Клинике факультетской хирургии Российского Государственного Университета:

I группа (10 больных)
Клексан в дозе 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки.
II группа (15 больных)
Гепарин болюс в дозе 450 МЕ/кг с последующим п/к введением 3 раза в сутки под контролем АЧТВ.

А. И. Кириенко, И. А. Золотухин. Терапевтический архив, 1998, № 9, 91—92
С. Г. Леонтьев, Е. С. Ан. Материалы 6-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 1999, Москва.

Применение Клексана способствует стойкому и более раннему, по сравнению с нефракционированным гепарином, регрессу клинических и венографических симптомов острого венозного тромбоза.

Недостатки нефракционированного гепарина в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

  • Относительно низкая биодоступность.
  • Быстрая элиминация из организма.
  • Многократное введение гепарина.
  • Значительное число геморрагических осложнений (достигает 10%).
  • Необходимость тщательного лабораторного мониторинга системы свертывания.
  • Наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т.д.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед нефракционированными гепаринами

  • Более продолжительный эффект.
  • Сокращение частоты введения до 1—2 раз в сутки.
  • Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.
  • Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов.
  • Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений.

Сравнительная оценка некоторых низкомолекулярных гепаринов

Препарат

Молекулярный. вес 1

Скорость всасывания (время достижения макс. анти-Ха-активности)

Биодоступность 2

Период полувыведения 3

Соотношение анти-Ха/Анти-IIа-активности

Эноксапарин

4170

2,35 ч

> 95%

4,1—4,5 ч

3,9

Надропарин

4470

3,62 ч

90%

3,7 ч

3,5

Дальтепарин

6100

2,82 ч

50%

2,8 ч

2,2

  1. R. J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al., J. Med. Chem., 1990, 33: 1639—1645.
  2. J. Dawes et al., Haemostasis, 1986, 16(2): 116—122.
  3. F. Collignon, A. Fridman et al., Thromb. Haemost., 1995, 73(4): 630—640.